江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表     □职工医保（□ 企业 □ 机关事业单位）             □城乡居民医保姓名性别年龄身份证件号码工作单位联系电话申报病种名称参保地区选择定点医院申请人承诺  本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实...

江西省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表姓名身份证号参保类型£职工医保 £居民医保联系电话参保单位就诊定点医疗机构意外伤害情况（由参保人员或家属如实详细填写情况过程，可另附页）      说明人：  （与参保人关系为：  ）                                          ...

医疗巡查外伤调查笔录出险人姓名：        身份证号：              住院号：               入院日期：                  入院方式：                           入院诊断：                                                                 被询问人姓名：       性别：   ...

附件4    江西省医疗保险双通道药品使用终止表姓名 性别 相片医保卡号 年龄 身份证号 联系电话 人员类别口职工医保 口城乡居民医保参保属地 工作单位 双通道医疗机构 双通道零售药店 疾病诊断 确诊时间年   月   日使用药品名称 使用终止时间年   月   日双通道医疗机构意见   ...

附件3    江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表姓名 性别 相片医保卡号 年龄 身份证号 联系电话 人员类别口职工医保 口城乡居民医保参保属地 工作单位 双通道医疗机构 双通道零售药店 申请人签字（患者本人）：                                   年   月   日以上内容由...

    江西省医疗保险异地备案表姓名身份证号联系方式工作单位申请备案生效时间（如先入院后备案请备注入院时间）备案类型□异地安置退休 □异地长期居住 □常驻异地工作 □转诊转院 □异地急诊 参保类型□城镇职工 □城乡居民 □离休人员安置地市/转入地市/急诊就医地市通讯地...