江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表

姓名

性别

相片

医保卡号

年龄

身份证号

联系电话

人员类别

口职工医保 口城乡居民医保

参保属地

工作单位

双通道医疗机构

双通道零售药店

申请人签字（患者本人）：                                   年   月   日

以上内容由患者本人或监护人填写

疾病诊断

确诊时间

年   月   日

申请使用药品

药品用法用量及疗程

当前治疗方案(总药量)

内容：

方案起止时间：                     年   月   日至         年   月   日

已使用量：                                       本次外购药量：

属于：口辅助口一线 口二线 口三线及以上

联合用药：口是（联合用药名称）口否

双通道医疗机构申报信息

申请依据：

责任医师签章：

        医保管理部门盖章：

                                                     年    月    日

备案意见

备案意见：

参保地医疗保障部门盖章：

                                                     年    月    日

注：1．本表一式三份，参保地医疗保障部门、双通道医疗机构医保管理部门、参保患者各持一份。

2．需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书。

3．双通道医疗机构、双通道责任医师和参保群众盖章签字视作承诺备案材料真实，备案资格和条件符合相关规定，对备案材料的真实性负责。如有虚假、隐瞒、欺骗，应承担相应的法律责任。

4．申报人或委托人将本表及申报材料提交参保地医保部门备案。