医疗巡查外伤调查笔录

出险人姓名：        身份证号：              住院号：               

入院日期：                  入院方式：                           

入院诊断：                                                                 

被询问人姓名：       性别：    年龄：  与出险人关系：            

联系方式：                             

     您好，我是                      医院医疗巡查外伤调查的工作人员，现就出险人本次受伤的事故经过向您了解，请您如实回答，并确保所述属实，否则需承担相应的法律责任并自行承担因您的虚假陈述所引发的一切后果。

1、请问上述提示您听清楚了吗？

答：我听清楚了，并知晓不能做虚假陈述。

2、请问你当时是怎么受伤的，有无目击者证人，有无报案？     

声明：以上记录内容均为本人所述，内容真实，无误。

被询问人签名并按手印：                   

声明：以上记录内容均为本人所述，内容真实，无误。

被询问人签名并按手印：