姓名

身份证号

参保类型

£职工医保 £居民医保

联系电话

参保单位

就诊定点医疗机构

意外伤害情况（由参保人员或家属如实详细填写情况过程，可另附页）  

说明人：  （与参保人关系为：  ）  
                                                年  月  日  

承  诺 一、£1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
£2、本次意外伤害存在第三方责任。
二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且愿意承担由此引发的一切法律责任。
三、本次意外伤害非工伤事故。

                                                  承诺人：  （与参保人关系为：  ）  
                                                      年  月  日  

医保经办机构（第三方机构）核实意见：  £ 经核实，不存在第三方责任，可直接结算
£ 经核实，存在第三方责任，不予直接结算
£ 暂时无法完成核实，不予直接结算

                                                                              经办人：
                                                                            （经办机构业务章）
                                                                               年  月  日