□职工医保（□ 企业 □ 机关事业单位）             □城乡居民医保

姓名

性别

年龄

身份证

件号码

工作单位

联系电话

申报病种

名称

参保地区

选择定点

医院

申请人承诺

  本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，由此产生的一切法律责任均由本人承担。

申请人签名： 年 月 日

以下审批意见根据各地政策选填

审批意见

定点医疗机构意见

医保经办机构意见

医师签名：

医院医保管理部门（盖章）

            年  月  日

审核人签名：

医保经办机构部门（盖章）

          年  月  日

备注

注：每份表格仅限填报一种门诊慢特病，附申报病种相关认定材料。