目 录
一、 吉安市各县市区医保局联系电话
二、门（急）诊政策
三、门（急）诊常见问题
五、门诊特殊慢性病待遇
六、门诊特殊慢性病就诊常见问题
七、特药政策
八、医保住院报销政策
九、医保住院就诊常见问题
十、异地就医政策
十一、异地就医常见问题
十二、与生育有关的医保报销政策
附表：医保慢病可申请病种、申报材料、享受年限、最高限额
一、吉安市各县市区医保局窗口联系方式
吉安市各县市区医保局窗口电话 |
吉安市医保局 |
0796-8238043 |
吉州区医保局 |
0796-7029747 |
安福县医保局 |
0796-7633061 |
青原区医保局 |
0796-7037013(职工） |
|
0796-7037022（居民） |
峡江县医保局 |
0796-3695239 |
永丰县医保局 |
0796-2516955 |
泰和县医保局 |
0796-7082131 |
吉水县医保局 |
0796-8680425 |
吉安县医保局 |
0796-8411776 |
井冈山医保局 |
0796-6611690 |
万安县医保局 |
0796-5701067 |
遂川县医保局 |
0796-6325120 |
永新县医保局 |
0796-7734423 |
新干县医保局 |
0796-2602781 |
二、门（急）诊政策
1、医保患者挂号费用如何报销？
持医保卡挂号，基本医疗保险统筹基金按三级医院13元/次、二级医院9元/次、一级医院4元/次的标准支付门诊诊察费。门诊诊察费实行即时结算，参保人只需要支付个人应付费用。
2.医保患者最多可以开多长时间的药?
门诊处方一般不得超过7天，急诊不超过3天，慢性病可开半个月药量，如有特殊情况可以申请开一个月。
三、门（急）诊常见问题
1.医保结算费用跨月可以退费吗？
使用了医保卡门诊结算次月需要退费的,次月不办理退费手续。如需退费请当月办理。
2.急诊抢救费用如何报销？
参保患者急诊抢救后并入院治疗的急诊费用（现金支付）可在医院享受报销。
3.市医保患者办理了一站式入院，在等待床位期间发生抢救产生的费用能否报销？
可以报销。
2.自费金额
基本医疗保险范围内按规定比例负担的费用
3.可报金额
指根据项目比例及其它政策计算后，允许进入统筹计算的项目金额。可报金额并不是最终的报销金额，可报金额还要进行统筹计算最后才能得到报销金额。
4.自付金额
指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额，包括起付金额和超过起付金额后患者自付的部分。
5.什么是自费金额？
（1）基本医疗保险范围外的费用
（2）超出医保三大目录的费用
（3）基本医疗保险基金不予支付的费用
6.起付标准
由吉安市医保局规定的可报销的最低门槛
7.封顶线
是指参保人员本年度可享受基本医疗保险和大病医疗保险最高可支付额度。
五、门诊特殊慢性病待遇
（一）市城镇职工医保
1.城镇职工参保人员如何申办门诊特殊慢性病？
先至参保地医保局领取慢性病申请表，申请表交至医院主治医师填写，医院医保科盖章，并依次盖好章，按照门诊特殊慢性病鉴定要求提供与病种相关的疾病诊断证明和检查材料交至参保地医保局。
2.市城镇职工门诊特殊病慢病报销比例是多少？
3.市城镇职工申请多种慢性病的年度限额是多少？
Ⅰ类慢病门诊视同住院报销比例，年度最高支付限额为住院统筹基金和大病医保最高支付限额（50万）；
Ⅱ类慢病年度统筹报销4000元一种，两种6000元，最多可以申请两种。
（二）城乡居民医保
1.城乡居民如何申请门诊特殊慢性病?
先至参保地医保局领取慢性病申请表，申请表交至医院主治医师填写，医院医保科盖章，并依次盖好章，按照门诊特殊慢性病鉴定要求提供与病种相关的疾病诊断证明和检查材料交至参保地医保局。
2.城乡居民门诊二类特殊慢病医保报销比例是多少？
3.城乡居民申请多种慢性病的年度限额是多少？
Ⅰ类慢病门诊视同住院报销比例，年度最高支付限额为住院统筹基金和大病医保最高支付限额（35万元）
Ⅱ类慢病年度统筹报销3000元一种，两种4500元，最多可以申请两种。
注：所有门诊慢性病待遇纳入基本统筹最高支付限额及大病医疗保险最高支付限额。
六、门诊特殊慢性病就诊常见问题
1. 慢病审批通过后如何就诊？
参保人可直接去门诊收费处领取门诊慢性病就诊卡，持就诊卡遵循专科就诊开药原则。
2. 门特慢病患者如何缴费？
患者就诊时使用医保卡在慢性病缴费人工窗口进行缴费，医生开具处方选择对应的慢病病种后方可刷医保卡享受报销。
3.医保患者申请了慢病且慢病有余额，在收费处刷卡结算时，并不能报销，如何处理？
有两种情况：1.现在医保缴费与税务挂钩，医保费用并没有及时上缴，导致医保统筹冻结，此时需要上缴医保费后开通医保；2.患者所购治疗此慢性病的药并不是进入医保目录内的，此时需要自费。
4.医保患者申请I类慢性病，在刷卡结算时显示自费，如何处理？
I类慢性病门诊视同住院，需要满起付线。
5.已申请多种慢病的患者需遵循专科就诊开药原则
患者为了方便和节省挂号费，在同一个医生那里开药，造成处方药品与慢病病种的不对应，极易影响患者已申请慢病基金在缴费过程中串户，所以必须坚持专科开药的原则，如糖尿病的药只能在内分泌科开，高血压的药只能心内科开。
6.门诊特殊慢病到期后如何重新申报？
限期满前2个月内重新申报，经医保局组织专家鉴定符合享受条件的，可以继续享受门诊特殊慢性病待遇。未在规定时间重新申报或鉴定不符合享受条件的，不享受待遇。
七、特药政策
1.什么是“特药”？
城镇大病保险特殊药品（简称“特药”）是指根据重特大（罕见）疾病治疗需要，对临床必需、疗效确切、价格昂贵，不在《江西省疾病医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之内，且通过谈判机制纳入大病保险基金支付范围的药品。
2．哪些人可以申请特药？
特药保障对象为全市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，以及医药费单独统筹的离休人员中符合特药使用适应症的患者。
3.特药申报备案需要哪些材料 ？
（1）《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》一式两份，特药医师完整填写且医师盖章；
（2）身份证或社保卡复印件；
（3）疾病证明书或出院小结原件；
（4）基因检测报告、免疫组化报告、病理诊断、影像报告、门诊病历等相关医疗文书的原件或经医院加盖公章的复印件。
4.落地吉安市三甲医院的17种特药种类、适用范围，结算价？
序号 |
药品分类 |
药品名称 |
剂型 |
限定支付范围 |
医保结算价 |
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1 |
乙 |
阿扎胞苷 |
注射剂 |
成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。 |
1055元（100mg/支） |
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2 |
乙 |
西妥昔单抗 |
注射剂 |
限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。 |
1295元（100mg(20ml)/瓶） |
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3 |
乙 |
阿法替尼 |
口服常释剂型 |
1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。 |
200元（40mg/片) |
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4 |
乙 |
阿法替尼 |
口服常释剂型 |
1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。 |
160.5元（30mg/片） |
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5 |
乙 |
阿昔替尼 |
口服常释剂型 |
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。 |
207元（5mg/片) |
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6 |
乙 |
阿昔替尼 |
口服常释剂型 |
限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。 |
60.4元（1mg/片） |
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7 |
乙 |
安罗替尼 |
口服常释剂型 |
限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 |
487元（12mg/粒) |
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8 |
乙 |
安罗替尼 |
口服常释剂型 |
限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 |
423.6元（10mg/粒) |
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9 |
乙 |
安罗替尼 |
口服常释剂型 |
限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 |
357元（8mg/粒) |
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10 |
乙 |
奥希替尼 |
口服常释剂型 |
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 |
510元（80mg/片) |
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11 |
乙 |
奥希替尼 |
口服常释剂型 |
限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 |
300元（40mg/片） |
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12 |
乙 |
克唑替尼 |
口服常释剂型 |
限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 |
260元（250mg/粒) |
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13 |
乙 |
克唑替尼 |
口服常释剂型 |
限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 |
219.2元（200mg/粒） |
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14 |
乙 |
尼洛替尼 |
口服常释剂型 |
限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。 |
76元（150mg/粒) |
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15 |
乙 |
尼洛替尼 |
口服常释剂型 |
限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。 |
94.7元（200mg/粒) |
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16 |
乙 |
培唑帕尼 |
口服常释剂型 |
晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 |
272元（400mg/片) |
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17 |
乙 |
培唑帕尼 |
口服常释剂型 |
晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 |
160元
（200mg/片) |
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18 |
乙 |
瑞戈非尼 |
口服常释剂型 |
1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。 |
196元
（40mg/片） |
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19 |
乙 |
塞瑞替尼 |
口服常释剂型 |
接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。 |
198元（150mg/粒） |
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20 |
乙 |
舒尼替尼 |
口服常释剂型 |
1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。 |
448元（50mg/粒) |
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21 |
乙 |
舒尼替尼 |
口服常释剂型 |
1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。 |
359.4元（37.5mg/粒) |
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22 |
乙 |
舒尼替尼 |
口服常释剂型 |
1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。 |
263.5元（25mg/粒) |
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23 |
乙 |
舒尼替尼 |
口服常释剂型 |
1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。 |
155元（12.5mg/粒) |
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24 |
乙 |
维莫非尼 |
口服常释剂型 |
治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 |
112元（240mg/片） |
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25 |
乙 |
伊布替尼 |
口服常释剂型 |
1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。 |
189元（140mg/粒） |
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26 |
乙 |
硼替佐米 |
注射剂 |
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付 |
1579元（1mg/瓶，商品名：千平）
生产企业：正大天晴药业集团股份有限公司 |
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27 |
乙 |
硼替佐米 |
注射剂 |
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付 |
4120元（3.5mg/瓶，商品名：千平）
生产企业：正大天晴药业集团股份有限公司 |
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28 |
乙 |
硼替佐米 |
注射剂 |
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付 |
4120元（3.5mg/瓶，商品名：益久）
生产企业：南京正大天晴制药有限公司 |
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29 |
乙 |
伊沙佐米 |
口服常释剂型 |
按药品说明书规定的适应症用药，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 |
4933元（4mg/粒) |
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30 |
乙 |
伊沙佐米 |
口服常释剂型 |
按药品说明书规定的适应症用药，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 |
3957.9元（3mg/粒) |
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31 |
乙 |
伊沙佐米 |
口服常释剂型 |
按药品说明书规定的适应症用药，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 |
3229.4元（2.3mg/粒) |
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32 |
乙 |
培门冬酶 |
注射剂 |
儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 |
2980元（5ml:3750IU/支) |
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33 |
乙 |
培门冬酶 |
注射剂 |
儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 |
1477.7元（2ml:1500IU/支） |
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34 |
乙 |
奥曲肽 |
微球注射剂 |
胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 |
7911元（30mg/瓶) |
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35 |
乙 |
奥曲肽 |
微球注射剂 |
胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 |
5800元（20mg/瓶) |
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备注：
1、使用尼洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、维莫非尼等特药，原则上需有基因检测报告。
2、患者同种疾病申请使用特药的品种原则上限定为一种。
5. 城镇职工医保特药报销比例是多少？
基本医疗保险基金支付比例为结算价的75%
6.城乡居民医保特药报销比例是多少？
基本医疗保险基金支付比例为结算价的70%
7.特药可以联用吗？
原则上同一种病不可以用两种及以上的药，但是如果患者有特殊需要，并且药品说明书上有明确指出可以联合用药的，可以向医保局提出申请，申请表上一定要注明之前的用药，现在要加新药的原因，并附上药品说明书。
8.如何申请使用特药？
参保人员将填写完整的《江西省医疗保险特药使用申请及评估表》及相关医疗文书交给特药责任医师所在定点医疗机构医保办审核后交医保局审批。
9.如何停止使用特药？
参保人员因病情变化等导致不符合特药使用条件时，其特药责任医师应及时填写《江西省医疗保险特药使用终止表》并交医疗机构医保办审核后交医保局审批。
八、医保住院报销政策
1. 职工医保的起付标准和报销比例分别是多少？
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一级医疗机构 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
起付标准 |
200元 |
400元 |
600元 |
报销比例 |
95% |
90% |
85% |
2. 城乡居民医保的住院报销起付线是多少？
|
一级医疗机构 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
起付标准 |
100元 |
400元 |
600元 |
报销比例 |
90% |
80% |
60% |
3.省本级医保的起付标准和报销比例分别是多少？
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一级医疗机构 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
起付标准 |
200元 |
400元 |
600元 |
报销比例 |
98% |
95% |
90% |
4.城镇职工医保一个年度内多次住院起付线如何减免？
年度起付线累计600元，再次入院免起付线。
5.城乡居民医保一个年度内多次住院起付线如何减免？
年度起付线累计1000元，再次入院免起付线。
6.市医保住院床位费报销标准是多少？
一级医疗机构 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
10元/日 |
20元/日 |
25元/日 |
7.省本级医保住院床位费报销标准是多少？
一级医疗机构 |
二级医疗机构 |
三级医疗机构 |
15元/日 |
20元/日 |
25元/日 |
8.医保目录内药品的报销标准是多少？
《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品全部纳入基本医疗保险支付范围，职工医保乙类药品100元以上，个人先负担10%，再纳入报销；居民乙类药品个人先负担10%，在纳入报销。非医保为自费项目。
9.医保目录内诊疗项目的报销标准是多少？
《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》中甲类项目全部纳入医疗保险支付范围，职工医保乙类、丙类项目200元以上诊疗和治疗项目（包括耗材），个人先负担10%，在纳入报销；居民医保乙类、丙类项目200元以上诊疗和治疗项目（包括耗材），个人先行自付15%，在纳入报销。特殊材料报销最高限价以内先按15%，再纳入报销。
11.什么是限价材料？
医保目录对部分高额医疗耗材规定了最高限价。
12.限价材料的报销标准是多少？
低于限价材料按丙类项目报销，个人自付15%，剩余部分纳入医保按比例报销，高于限价的材料高于部分自费。
13.医保年度最高支付限额是多少？
（1）市城镇职工医保：基本医疗保险统筹基金最高支付限额为8万元，大病医疗保险最高可支付限额为50万。
（2）城乡居民医保：基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元，大病医疗保险最高可支付限额为35万。
14.大病医疗保险的支付比例是多少？
参保人在一个年度内所发生的的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的符合医保报销范围内的医疗费用，由大病医疗保险支付90%。
15.城镇职工基本医疗保险基金、大病医疗保险不予支付的情况有哪些？
（1）基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录以外的费用；
（2）健康体检、计划免疫、预防保健、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（3）各种美容、整容、矫形、生理缺陷治疗、健美等非疾病治疗费用；
（4）交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；
（5）打架、斗殴、酗酒、服毒、自杀、自残、自伤、吸毒、性传播以及其他犯罪行为所致的医疗费用；
（6）弄虚作假，提供虚假信息、材料、证明等骗取医报费用的行为；
（7）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；
（8）其他能获得民事赔偿的医疗费用；
16 .举例说明报销政策
李女士是吉安市城镇职工参保人，本年度内第2次入住本院，产生的医疗费总额为15000元，按照医保政策规定，应由她个人负担的项目包括：
①超床位费 48元
②自费药品 10元
③自费诊疗 700元
④乙类药品个人先自付部分590元
⑤乙类诊疗个人先自付部分304元
⑥丙类诊疗个人先自付部分134元
⑦起付标准0（年度累计600元，第一次住院已付）
计算公式：
医保内费用=医疗费总额-（①+②+③+④+⑤+⑥+⑦）=15000-2346=12654元
统筹支付金额（报销金额）=医保内费用*报销比例=12654*85%=10755.9元
九、医保住院就诊常见问题
1.办理入院时忘记带医保卡怎么办？
参保人员应在72小时（三天）内进行补刷登记
2.在院患者补登记医保（一般病人转医保病人） 如何操作？
3.患者入院医保登记时，系统提示在院状态，无法办理医保登记怎么办？
患者先取消入院手续，再去上次住院医疗机构办理出院结算后再到本次就诊医疗机构重新办理入院及医保登记。
4.患者在前一家就诊医院与本次就诊医院入院时间发生重叠，导致医保无法登记，该如何处理？
患者先在第二家医院先取消医保担保，然后再去第一家医院医保结算完，再到第二家医院刷医保入院。
5.如何取消医保入院登记？
对没有发生任何费用的医保入院患者，直接在登记结算那里调出患者信息，点取消入院。
6.患者办理了医保卡但是没有带来就医，能否报销住院费用？
可以报销，在住院期间拿身份证、社保卡刷卡登记或拿医保卡来刷卡登记，出院结算时刷卡结算。
7.发票上显示的入院日期与医保登记日期不一致，是否影响报销？
不影响报销，造成上述情况是因为患者办理一站式入院时已进行登记医保，而发票上的日期是从有床位当天开始计算。
8.患者出院结算时发现有限制用药没有报销
联系经管医生，确认所用限制用药是否符合适应症，如果不符合适应症，确实不能报销；如果符合条件，让医生把患者召回重收入院，在医嘱界面勾选限药可报，重新打印费用清单，再去出院处结算费用。
9.医保患者跨年住院，未缴纳下一年的医保费用，住院费用如何报销？
医保局会统一年终结算，医院会统一组织出院结算一次，然后再次入院。
10.未在医院直补的民政专项救助是否可回当地民政局进行报销？
可以进行报销。
11. 患者因外伤被送到医院进行抢救，住院费用是否可以报销？
患者需要办理排外手续，排除第三方责任的可以报销，如果由第三方造成，医保不予以报销，由第三方负责赔偿。南昌地区职工和居民外伤排外目前在医院医保服务中心进行，患者需如实填写排外表，如不符实，事后医保部门会向患者按骗保追责。（省本级和异地医保需到各医保局排外）
12. 患有抑郁症的患者服用农药中毒抢救住院，其费用能否报销？
经专家鉴定，如果患者处于抑郁症发作期，药物控制不佳，情绪不稳定的情况下服用农药，可以报销；如果是在药物控制下疾病稳定期间，由非疾病引起的自杀行为，则不予报销。
13.患者因为单纯做检查住院，其费用可以报销吗？
不可以报销，因为检查在门诊就可以做。
14.患者住院期间安装多个血管内支架，出院结算时可以报销几个？
政策规定参保人在一次住院治疗过程中，血管内支架按限价报销，超出的自费结算。
15.省内异地医保患者出院结算时发现符合适应症的限制性用药没有报销
省内个别县区医保局对限制性用药的报销有程序上的控制，需与当地医保局沟通后确定在医院直报或者以一般病人身份出院回所属地报销
16. 医院为什么要对照编码？
医院的收费目录是按物价部门规定设定统一的编码，而医保局的报销收费目录也有一套统一的编码，而这两套编码一般是不一样的。如果直接用医院自己的编码上传，医保局就不能识别。所以要把医院的目录编码与医保局的编码对应起来，并上传至中心进行审核，审核通过后，医保局就能够把医院编码转换为中心编码，就能够对收费项目进行结算了。
十、异地就医政策
1.哪些人员可以享受异地就医直接结算待遇？
（1）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员
（2）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员
（3）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员
（4）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员
（5）其他符合异地就医备案人员：如短期出差、旅游、探亲等突发急症人员
2.异地就医直接结算执行哪里的标准？
（1）就医地目录：执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）
（2）参保地待遇：执行参保地的医保基金起付标准，支付比例和最高支付限额等政策
（3）就医地管理：就医地经办机构负责异地就医医疗行为、费用合理性监管和医疗费用具体审核等事项。
3.异地参保患者住院费用直接结算需要符合哪些条件？
(1)参保地必须与国家跨省异地就医直接结算平台联网
(2)参保人需到参保地经办机构异地就医直接结算系统备案登记。
4.异地安置人员如何办理备案手续？
参保人向参保地经办机构提交《医疗保险异地安置人员备案表》，经办机构对符合条件的即时办结，参保人员备案可根据需要多次刷卡结算住院费用。
5.异地转诊转院人员如何办理备案手续？
由转出定点医疗机构填写《江西省医疗保险转诊转院备案表》，由医保局审批，参保人员在转入地只能刷卡结算一次住院费用。
6.市医保患者转诊转院到外地如何办理备案手续？
转往市外医疗机构住院治疗的，需填写《市外转诊申请表》，经医院就诊科室主治医师和科主任出具意见，再由医保科/处审核，报医保经办机构备案登记。
7. 市医保患者转诊转院到外地的报销比例是多少？
市外就医报销比例在同等报销比例的情况下办理了异地就医报销比例降低10%，未办理异地就医备案比例减低20%。
8.南昌市参保人员在异地发生突发性疾病的门诊抢救留观并住院治疗的费用能否报销？
可以报销，带相关材料回参保地医保局报销。
十一、异地就医常见问题
1.异地参保人员入院时已经刷卡登记，但是住院期间遗失医保卡，导致出院时无法结算怎么办？
联系省异地结算平台的工程师，上传患者详细信息，让其撤销患者的医保登记，作为一般患者自费结算。
2.异地就医办理入院时一定要用医保卡才能进行医保登记吗？
异地就医必须要用社会保障卡刷卡登记.
3.异地医保患者出院结算时发票上公务员补助部分没有报销，如何处理？
一般患者自费结算后回当地医保局报销费用。
十二、与生育有关的医保报销政策
1.市城镇职工生育医疗费包括哪些？
一般包括分娩时所发生的检查费、接生费、护理费、治疗方、手术费、住院床位费和三大目录范围内的药费等。属于生育保险报销范围内的医疗费用由生育基金支付，实际费用高于限额标准的按限额结算，低于限额的按实际费用结算。
2.市城镇职工生育医疗费的限额标准是多少？
各单位都有给职工购买生育险，职工现金自费结算出院，拿医院相关文书（一般疾病证明、费用清单、发票和出院小结）交到单位负责医保这类人员。
3.城乡居民医保生育保险能否在医院直补？
医院现已开通部分县市区城乡居民生育保险的直补，纳入基本医疗保险报销，参保人凭出院材料和准生证直接在出院窗口报销。未开通的县市拿医院材料至参保地报销。
4. 城乡居民医保生育医疗费报销标准是多少？
凡符合计划生育的住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入基本医疗统筹基金支付范围按普通住院比例报销。
5.生育保险基金不予支付的费用
（1）违反国家计划生育政策规定的生育所发生的各项费用；
（2）因犯罪、自杀、吸毒、医疗事故、第三者伤害等造成妊娠终止的各项费用；
（3）在零售药店购买避孕药品、避孕工具等费用；
（4）治疗不孕症或实施人工辅助生殖技术所发生的费用；
（5）婴儿的医疗、护理、保健等费用；
（6）超过生育保险规定范围和标准的费用。
附表：
医保慢病可申请病种、申报材料、享受年限、最高限额
序号 |
病种 |
申报材料 |
享受年限 |
使用参保类型 |
年度最高支付限额 |
1 |
恶性肿瘤 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、近期病理组织学和（或）细胞学检查报告单；
3、近期ECT、CT、MRI等影像学检查报告单。 |
3年 |
城镇职工医保 |
含大病
职工50万
|
城乡居民医保 |
含大病 居民35万 |
2 |
糖尿病 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、近两年以内至少2次血糖或糖化血红蛋白检查报告单；
3、心血管、脑、肾、眼、神经等并发症检查报告单；
4、近二年的诊疗记录。
|
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
3 |
脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、CT或MRI片及报告；
3、近期的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
4000元 城乡居民医保 3000元 |
4 |
慢性阻塞性肺疾病 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、CT或X线胸片及检查报告单；
3、肺功能检查报告单；
4、近三年的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
5 |
慢性肝炎 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、近两年内至少四次（一年两次）肝功能检查报告；
3、病毒DNA、RNA检测报告；
4、乙肝两对半或丙肝抗体检测报告； 5、近二年的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
6 |
结核病 |
1、近1年二级以上医疗机构出示的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、X线胸片、CT报告单；
3、近一年的连续诊疗记录；
4、血结核抗体化验单或痰抗酸染色或T-SPOT结果或PPD实验结果或者TBIGRA结果单。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
7 |
精神病 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、近期的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
8 |
血友病 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、近期APTT、凝血因子检查报告；
3、近期的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
含大病
职工50万
|
城乡居民医保 |
含大病 居民35万 |
10 |
高血压病 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、心血管、脑、肾、眼、神经等并发症检查报告单；
3、近二年内的连续诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
11 |
再生障碍性贫血 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、血液及骨髓细胞学检查报告单或骨髓活检报告单；
3、近期的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
含大病
职工50万
|
城乡居民医保 |
含大病 居民35万 |
12 |
系统性红斑狼疮 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、血液检查报告单；
3、脏器官功能损害检查报告单；
4、免疫学检查报告单；
5、近二年内的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
含大病
职工50万
|
城乡居民医保 |
含大病 居民35万 |
13 |
帕金森氏综合症 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、头部CT或MRI扫描片及检查报告；
3、近期的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
含大病
职工50万
|
城乡居民医保 |
含大病 居民35万 |
14 |
慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上） |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、心脏超声检查报告单或冠状动脉造影报告或冠状动脉CTA（64排）检查报告单；
3、心脏彩超报告单； 4、近二年的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
15 |
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后） |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、冠脉支架置入手术记录；
3、相关辅助检查报告单。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
17 |
慢性肾病 |
1.二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2.肾功能或尿常规或尿微量白蛋白报告。
3.肾脏B超或肾脏病理报告；
4.近三个月的连续诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
18 |
器官移植后抗排斥治疗 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、服用抗排斥药物治疗的记录单。(免疫抑制剂调整见门诊病历)。 |
3年 |
城镇职工医保
|
含大病
职工50万
|
城乡居民医保 |
含大病 居民35万 |
19 |
慢性肾功能衰竭（尿毒症期血透、腹透） |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、肾功能检查报告单；
3、血透、腹透记录单；
4、肾彩超报告单。 |
3年 |
城镇职工医保
|
含大病
职工50万
|
城乡居民医保 |
含大病 居民35万 |
20 |
重症肌无力 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、肌电图检查报告单；
3、重复电刺激报告单；
4、近二年的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
21 |
癫痫 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、脑电图检查报告单；
3、近二年的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
22 |
血吸虫病 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、肝脏影像学检查报告单；
3、重复电刺激报告单。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
23 |
肝硬化 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、自身免疫性疾病等病史，肝硬化影像学、肝纤维扫描影像学检查报告单； 3、近一年肝功能检查报告单； 4、发病以来的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
24 |
慢性房颤 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、近两年的24小时动态心电图报告单；
3、近二年的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
25 |
心肌病（原发性） |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、超声心电图、心室造影等检查报告单；
3、近二年的诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
27 |
地中海贫血 |
1、二级以上医疗机构出示的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、近期地中海贫血基因检测报告；
3、近期血常规检查报告或骨髓细胞学检查；
4、近期肝功能（含黄疸指数）、肝脾B超等检查报告。 |
3年 |
城镇职工医保
|
含大病
职工50万
|
城乡居民医保 |
含大病 居民35万 |
28 |
慢性支气管炎 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、CT或X线胸片及检查报告单；
3、肺功能检查报告单；
4、2年以上的连续治疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
29 |
慢性支气管哮喘 |
1、二级及以上医疗机构出具近3年“出院小结”或“疾病诊断证明书”（不限年龄）；
2、一年以上连续门诊就诊病历；
3、胸片或者胸部CT报告单；
4、支气管舒张试验报告单或支气管激发试验报告单。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
30 |
脑卒中后遗症 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；
2、CT或MRI片及报告；
3、近半年连续诊疗记录。 |
3年 |
城镇职工医保
|
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
31 |
儿童生长激素缺乏症 |
1、二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病证明书”；
2、X线片及报告；
3、近2年的连续诊疗记录；
4、生长激素激发试验。 |
3年 |
城镇职工医保 |
4000元 |
城乡居民医保 |
3000元 |
注：Ⅰ类病种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后排斥治疗；（7）地中海贫血(含输血);(8)血友病
Ⅱ类病种：（1）精神病；（2）高血压病；（3）糖尿病；（4）结核病；（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状支架植入手术后）；（6）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（7）慢性房颤；（8）心肌病（原发性）；（9）慢性肝炎；(10)慢性支气管炎；（11）慢性阻塞性肺疾病；（12）慢性支气管哮喘；（13）肝硬化；（14）慢性肾病；（15）脑卒中后遗症；（16）癫痫；（17）重症肌无力；（18）血吸虫病；（19）儿童生长激素缺乏症。
