水肿

病名：水肿

辨病依据：体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。

证候分类：可分为阴水、阳水两大纲。阴水之证偏里、偏寒、偏虚；阳水之证，偏表、偏热、偏实。

辨证依据：阴水之证偏里、偏寒、偏虚，多见于慢性肾炎，肾病稳定期；阳水之证，偏表、偏热、偏实，多见于急性肾炎，及慢性集发时，或肾病进展中。一般演变规律，阴水多从阳水转来，慢性多由急性迁延而成。但有脾肾素亏者，肾炎早期隐伏毫无察觉，迨浮肿出现，既慢性阴水；若遇感染，慢性又可表现急性阳水症。

治疗方案及药物：周老按“阴阳”两纲和“六变”分型别因，据证求因，从因论治分述如下；

（一） 水肿期

1、 阳水属表、热、实、急。外由风寒湿热，内关肺脾失调，影响水液通调而成水肿，如急性肾炎，或慢性急发。但水邪流溢有浅深，肌腠毛窍有疏密，和气化强弱的不同，故在“阳水”中有表水、里水，表里中有寒热虚实演变具体证候。

（1） 表水：风邪水湿香搏于表发为“风水”。起病急骤，先肿面目，次及四肢，按之不留凹陷，肿而不胀，溲短腰肢酸痛，其有虚实两型。 

① 表水实证：风寒湿热束表，肺气闭郁，水气上逆，不能通调水道，下输膀胱，其有寒热不同转化。

A、 从寒化者，风寒在上偏表。恶寒发热、无汗身痛、浮肿上身较甚，从小便短清，或痰饮咳喘，舌淡苔薄白润，脉浮弦紧。治法：祛风散热，温化水湿。

基本方药：分心气饮（羌活、赤叶、桑白皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮、杏仁、木通、肉桂、生姜皮。）

B、 从热化者、湿热在下偏里。发热口渴，肿甚气促，呕恶，小便短赤，或娥喉红肿，或生疮疡，舌红粗苔腻黄，脉浮数。查尿有大量蛋白尿，红血球，或夹脓球，或解肉眼血尿，多血压升高。治法：清热化湿，利气行水。

基本方药：加味分清饮（茯苓、猪苓、枳壳、厚朴、苡仁、泽泻、栀子、天花粉、赤小豆、地肤子、车前仁）。

  上两方主急性肾炎、风水证候。前者偏于祛风散寒；后者侧重清热利湿。再按具体情况加减；如肉眼血尿加白茅根、小蓟、蒲黄之类。

（2） 表水虚证：营卫素亏、腠理不密，邪袭肺气不宣，脾少健运，肾欠蒸化，而成“皮水”，虚有“卫阳虚”和“营阳虚”政治。

A、 卫阳虚；表水留恋，反复发作，自汗便糖，小便突减，肢体倦怠，面色萎黄，舌淡苔白滑，脉濡大。多由阳衰气滞，气化不足，水不通，气水互阻而成。治法：疏肺理脾，湿经化湿。

     基本方药：防已茯苓合五皮饮，（防已、桂枝、黄芪、茯苓、炙甘草、桑白皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮）。。

B、营阴虚：面足微肿，腹平软，腰酸手心热，便结尿短赤，口干舌红苔少，脉细数，尿检大量红细胞。多由阴虚阳亢，热伏湿藴伤络而成。治法：清热化湿与养阴滋阴并进。

   基本方药：猪苓汤和银翘石石斛汤（猪苓、泽泻、茯苓、滑石、阿胶、石斛 、银花、连翘、生地、丹皮、枣皮、山药）。

上二方用于正虚邪实水肿，如慢性肾炎急性发作阶段或隐匿肾炎、肾病期。前者功在温阳利水，后者侧重滋阴化湿，对肾虚膀胱湿热，肾盂肾炎亦多效。

2，里水：水湿泛滥，深渍于里，水气互结潴留不行，表里上下广泛浸滥，蓄积三焦，停聚胸腹，交表为深重，有从脾阳不振输布失职；有由水湿蓄壅闭三焦。积于胃肠所致。其有水气闭，邪正俱实；和水盛气怯，正虚邪实两个方面。

1里水实证：阳水里实证，水盛气闭、湿热留滞三焦、下注膀胱、渗入胃肠，构成气水食互阻，水盛泛滥，邪正俱实。其证通身胀肿，皮色光亮，腹大痞闷，气粗喘满，腹壁绷硬，大便燥结，溲短赤，脉数实。治当分利湿热、功逐水湿；理脾降肺，行气消水。

基本方药：疏凿饮子：（商陆、槟榔、茯苓皮、大腹皮、椒目、赤小豆、秦艽、羌活、泽泻、木通）

此方具有上下表里分消之力；风胜加苏叶；湿胜加苡仁；气滞加厚朴、木香、。如水凌心肺，痰鸣气喘，先用五皮饮加麻黄、防己、 苈力子，泽泻宣化水气，后以疏凿逐之。

2里水虚证；阳水里虚证，脾肾不足水湿不化，困脾壅肺，形成正虚邪实证候。风水搏结，寒凝湿阻，不及气化，水肿反复发作。全身肿大，腹高软如水囊，溲短便溏，恶寒微热，面晄，苔腻滑，脉浮数。多见慢性肾炎急性感染，尿蛋白激增。治宜健脾化湿，利气行水。

  基本方药：四苓五皮饮（连皮茯苓、白术、猪苓、泽泻、桑白皮、陈皮、伏毛、生姜皮、苏叶），此方以里脾健水为主。如湿热伤络尿红细胞，或血尿，加白茅根、赤小豆；若火衰尿多而清，加肉桂、花椒。

(二）阴水：属里，寒、虚、慢。阴水多从阳水日久，阳虚浊阴阻滞发展而成。或隐匿引发，由肺气失宜，脾气不运，肾气不固，使通调、输布、化气功能进一步失调，而致泛滥成肿。即由蛋白尿长期漏失，精气亏损所致。其转归可分偏脾阳虚与偏肾阳虚两类。

     1脾阳虚；脾阳主温运水湿，助三焦水道；如脾阳不振，气不化水以行决渎之令，使水湿潴留，泛滥上下表里。其证；肿甚按陷不起，脘腹胀满，溲短，便溏，食少，舌淡苔白腻滑，脉沉缓；甚则腰圆腕平脐突，颈粗面目肿大，神倦息促。治法：温运脾阳，理气化湿;或健脾燥湿温阳利水。

基本方药：1、实脾饮（茯苓、白术、木瓜、大腹皮、草寇、附片、炮姜、厚朴、木香、甘草、生姜、大枣）；2、加味五苓散（白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、防己、黄芪、炙甘草、厚朴、木香、生姜、大枣）。

上二方主相阳虚湿困，为间接消水退肿剂。实脾饮侧重温阳健脾行气利水；对肾病、肾炎便溏肿满，身重肢凉，脉迟者屡效；能降胆固醇，升血清蛋白；气虚加参苓；阳虚尿少加泽泻。加五苓散，偏于通阳化气，祛风散湿，对兼有外感，身痛微恶寒热，肿滞不清者为宜；口渴尿赤去桂枝、木香，加白茅根、苡仁，反复感染正虚邪恋多效。

  在治列中，不少严重水肿，运用上述两方，大都肿消，蛋白尿得到控制。

2肾阳虚；肾主命火，温脾化水，以通调水道。

   基本药方；1济生肾气汤此方补肾益精，温阳利水；慢性肾炎常用方；脾虚加白术，气虚加参芪；气滞加厚朴、木香。肾虚水肿是”肾炎”主要证因；

2加味真武汤

此方主温阳利水，健脾化湿，用于阳衰水盛，寒水凌心，喘悸震颤肢厥脉微者。

按；阳虚阴水证；久病可阳损及阴，和阴虚不敛阳，而现阳亢神昏，浊逆呕恶胸憋烦燥等症。若非蛋白氨升高，提示肾功能衰竭，尿毒症。其症有阴阳两类；以阳损为主者，有浊阴凝聚；中阳不振，证现痰涌呕恶，满闷不食，昏蒙尿闭，脉濡苔浊；或喷燥气。以阴竭为主者，有亢阳化火生痰，痰或内闭，肝阳暴胀迫血妄行；证见鼻纽牙纽，喀吐鲜血，恍惚妄见，烦扰狂躁，舌红苔焦，脉玄虚，若神昏。短期喘满。恐惶不宁，肢颤尿频，舌肿齿痕脱模，脉虚大，为阴阳将脱之候

综上所述，本病以阴阳为纲，六变为目的相对分型，但在发病过程中，阴阳往往相互转化，表里寒热虚实，常常错综复杂，其分型不能字号固定。

总之，其外在症候，无不随其内在变化而进退，且内脏因素，又多相互牵涉，绝少孤立。

（二）稳定期

1蛋白尿；指水中基本消除后，蛋白尿持续存在，肾功能收到损害，表现一派脾肾亏损，气血未付的症候群阶段。蛋白尿贯穿与整个水肿过程中，是肾炎肾病重要指证， 其量多少标志脾肾虚损，和肾功能损害程度。故控制蛋白尿是治疗水肿，预防反复的重要环节。

从临床验证；有虚有实而虚中又有偏脾虚和偏肾虚，实中也是湿热逼注与邪焰伤阴。现粉列与下

1里虚蛋白尿；见慢性肾炎、肾病综合症；是肾病肿消与否存在的重要体征。有脾虚不摄与肾虚不固的不同证治

   1脾虚不摄，肾病肿消，大量蛋白尿持续泄漏，伴胸腹满闷，事少、便溏尿液浑浊，面萎黄，肢体困乏，舌3淡胖、苔滑，脉弱逻或虚大。治宜益气扶脾，兼顾肾气。

基本药方；加味异功散、 四六汤

三方性味平调，不偏不倚，益脾复原，但加味异功散兼补肾填精；参芩白术散，主益气健脾；四六汤平补脾肾。皆勇于肿消后，大量蛋白尿无夹湿热者酌选一方，或三方轮用，久服，或蜜丸服至蛋白消失为度，具有开源节流功用。若兼腹膨选加厚朴、木香、伏毛、草寇仁之类。

肾虚不固；肾炎消肿，蛋白尿持续不减，面色伏煥或晦滞。头晕耳鸣，腰腿酸痛，受阻不温，或小便增多。舌淡胖，或瘀斑，牙纽，脉沉细数、或虚大。治宜扶阳填阴、补肾益脾。

基本药方；大补元煎为主

此方平补阴阳，培本扶元，固守肾气，统摄泾渭；气虚加黄芪；脾虚便溏加白术、补骨脂。

金贵肾气丸

此丸温肾壮水，对阳虚脉细，手足不温，夜尿频数、久服能控制蛋白尿，回复肾功能，加味河车打造丸此丸为补精血，收敛阴固涩之剂，对阴虚手心热，腰酸脉细数，舌红苔少，大量蛋白尿者，久服有一点效果。其蛋白可随体质回复而消失。

加味地黄汤此方补养肝肾清利湿热，対肿消后，膀胱残留湿热，大量蛋白管型尿或脓球，腰酸尿少，如尿转黄热加之母黄百尿红血球多者加至二、白茅根、小苏之类。

二里实蛋白尿；是湿热下注炎症产物，蛋白可随肿消而消失，若前沿是指，便可转为虚邪实，如慢性急发，精微不守，蛋白尿纠缠不已。主要有湿热逼迫与邪焰伤阴的不同证治。

1湿热逼迫；肾与膀胱气化障碍，滤过机能为湿热所迫，泌别失常，蛋白渗出。多伴小便急胀短灼热，便结腹胀痛，舌粗苔腻黄，脉悬数，邪正俱实证，见急性肾炎。肾盂肾炎，治当清热利湿，化气通淋。

基本药方，分清饮。加减清肾饮

上述二方，前者主清下焦湿热，行中焦气滞，后者清泄肺肾水毒，以利膀胱湿热；湿除热清，肾气自固，精焦得摄，即除暴安良之义也。

2邪焰伤阴；是湿热内陷，逼迫封藏，精微失守，下为蛋白尿，尿蛋白愈多，精血愈伤，则邪焰愈深。首段编造，夜烦少寐口干舌红苔少，脉细数。宜在养阴滋肾中，清利湿热。

基本药方；银翘石斜益母

上方均在补养肝肾基础上，前者配清热解毒；后者命坚阴降火，皆主湿热伤阴，奶蛋白漏泄，服用多数。

（二）血尿；血尿虽非肾炎所独有，但阴水阳水尿中无不初选红细胞，故出来尿蛋白，红细胞也是肾炎的主证。其中有“肉眼血尿”“镜下血尿”不同治疗。

1肉眼血尿；属阴水里实范围，由湿热下迫，或心火亢盛，移与小肠膀胱，燓阴伤络所致。尿雪鲜红或暗红，灼热急胀，夜烦难寐，浮肿，脉滑数者。宜清热泄火，化瘀止血。

基本药方；加减小鲸饮、大小分清饮

上方前者偏清热凉血化瘀；后者重在利气化湿散血，是肾炎血尿长效方。若久血不止，去枝子，木通、滑石，选加阿胶，琥珀、血余炭、山药补之

2镜下血尿；属阴水里虚范围，多由脾肾兼虚，邪焰伤络，先变短清，而镜下大量红血球；眩晕耳鸣，腰腿酸痛，面白浮，舌淡，脉濡或玄虚。治当健脾益肾与滋肾养肝，依正选用。

   基本药方；加味异功散；加减归芍地黄汤。

上方一补脾肾阳分，一养肝肾阴分，对慢性肾炎，尿红细胞不清屡效。

  （三） 肾性高血压；是新感湿热炽盛，蕴蒸肝经，引动肝风升动，和久病肝肾阴虚，虚热生风，虚风上旋的表现，乃身延年中循环系统重要体征。血压升高与否，体现肝肾相维程度，和病情轻重的进退，临床上有虚实不同证治。

1邪实高血压

2正虚高血压上举方均属壮水补降之剂。其首乌延寿丹滋养肝肾功用，故对肾性高血压屡收疗效。 

对于阳虚寒凝，水湿不化，小便短小，肿滞不清高血压者，则忌用柔腻育阴之味，应温阳益气，气化水湿，使肿清其血压亦必自降每遇此类患者，则中用黄芪、泽泻、苡仁、桑白皮、茯苓、草决等药，每用疗效满意。

从上所述，肾性高血压，有虚有实，虚从内伤脾肾，由渐而成；见于慢性肾炎，肾病缓解期；以温阳降逆，如地黄饮子，二仙丸之类；其偏肝肾阴虚者，，则养阴柔肝。实从风热湿邪炽盛，阳亢风扰而成；见急性肾炎，肾病进展期；即暴病阳盛风热交织，湿蕴于中，风水相博，肝阳上亢引起；当疏风清热利湿，泻肝熄风降逆，如龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮。

有无西医治疗：无

辅助治疗：无

疗效评定标准：无

其他：无