风湿性心脏病心衰致心脾两虚，水气凌心之心悸证，治以运脾利水、益气养心。

患者段某，女，8岁，1978年4月11日就诊。

游走性关节疼痛半年，心悸一月余。

初诊：患儿于半年前出现游走性四肢关节疼痛，以大关节为主，偶有关节红肿，时有低热，精神疲倦，无盗汗消瘦，具体诊疗不详。1个月前起，出现心慌、心悸，活动后明显，全身浮肿，由双足渐至全身，午后明显，伴咳嗽、咳痰，活动后气促，无胸痛和血尿，半月前入住我院儿科，诊断为：风湿性心脏病并心衰？给予强心、利尿等治疗，病情未减轻，心悸甚，呼吸促，腹膨胀，乃邀中医治疗。患病以来，神软，体重增加，睡眠欠佳，大便干结，小便短少。刻下症：全身关节肿痛，心慌心悸，息促痰多，腹胀身肿，尿少便结，寐差，舌淡苔白厚腻，脉细数。既往有“先天性心脏病史”，且1977年11月患“肾炎”水肿1个月。体格检查：T 37℃，P 130次/分，R28次/分，全身浮肿，呼吸急促，颈静脉充盈搏动，双肺呼吸音粗糙，心率130次/分，心律齐，心尖下闻其收缩期和舒张期三级吹风样杂音。理化检查：大便常规“钩虫”；小便常规“蛋白质（++）红血球（+）”。中医辩证分析：患儿既往“先心病”、“肾炎”史，禀赋不足，久病失养，导致心、脾、肾、肺气血阴阳不足，心神失养；而新感风寒湿之邪后，脾肾阳虚夹水饮痰湿凌心，共引发心悸之证。脾失制水，肾失温熙，肺失通调，三焦气化不利，导致水湿内停，外犯肌肤，故周身浮肿。风寒湿之邪闭阻经络，气血不通，则全身关节游走性疼痛，口唇青紫。脾虚失健，气血生化无源，故见面色晄白，神软声怯，心慌心悸；痰湿壅肺而致息促、咳嗽、痰多。舌质淡、苔白厚腻、脉细数为脾虚失运、气血不足之象。诊断：惊悸。证候：心脾两虚，水饮凌心。治疗：运脾利水、益气养心。方药：六君子汤加减（党参10g 白术10g 茯苓10g 甘草3g 陈皮5g 半夏5g 黄芪10g 五味子5g 麦冬10g 谷芽6g 罗卜子6g 砂仁3g等）12剂。

二诊（1978年4月28日），服前方，关节疼痛减轻，息促心慌好些，水肿渐消，咳嗽无痰等。但自行停药后，又因3天前感冒，出现低热，咳嗽，心慌加甚，食减，尿少，全身浮肿加重。舌淡、苔白滑，脉数。分析患儿先天禀赋不足，气血素亏，又自行停药后不善调摄，营卫失和，卫外失固，腠理空虚，外邪乘虚而入，致肺气失宣，见发热、咳嗽、息促；三焦气化不利，水湿内停，故尿少、水肿又起。舌淡、苔白滑为湿阻脾阳之象。故此次复诊诊断应以水肿为主，证候系水湿浸渍，肺失宣降。治疗健脾利水、宣肺解表，方药五皮五苓合剂10剂。

三诊（1978年5月19日），服前方6剂，咳嗽、息促缓解，无低热，尿量增，腹水基本消失，腹围正常，食增，面色好转，关节疼痛止，已可下床活动。今复诊全身浮肿悉消，心慌明显减轻，饮食增加，睡眠佳，二便正常。舌淡红、苔薄白，脉细数。分析久病体孱，脾胃虚弱，气血亏虚，心神失养，以及脾失健运，水湿扰心，故前次复诊水肿消退后现表现心悸为主症。治疗方药党参9g白术9g茯苓9g陈皮5g半夏5g猪苓6g泽泻6g麦冬9g五味子5g黄芪9g防己6甘草3g等，以健脾利水、益气养心。导师认为本以脾虚失健，水湿扰心为重要。所以，治疗上健脾利水、益气养心兼顾，在实际遣方用药上尤重健运脾胃巩固疗效。脾运则津液四布，以绝饮邪之源，且它脏亦有所养。

按：心悸的病理变化主要有虚实两方面。虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养，而致心悸；实者多由水饮上凌、痰火扰心、气血运行不畅而引起。但心悸虚实之间可以互相夹杂或转化，如阳虚易夹水饮、痰湿正是本案之主要病理，故辨证除考虑到心系病证“心悸”外，重点还抓住了脾失健运、脾阳不振所致水饮痰湿凌心之候。导师据此遣方用药，选用六君子汤合参麦味为主，健脾利水、益气养心兼顾，故治疗显效，这也与导师提倡“运脾转枢”的“心病从脾治”，脾运则津液四布，以绝饮邪之源，且它脏亦有所养观点是相符的。而心悸虚者，正气亏耗，易招外感，出现水饮痰湿引起其它疾病之变证，本案二诊时即在病程中出现水肿为主症之变证，所以治疗作相应调整，并取得效果。

医案信息

【医案标题】：周炳文“运脾转枢”法治疗风心病心衰之心悸证

【原始资源】：回顾性医案

【医案编号】：047H052

【医院病历号】：1978041101

【关键词】：

中医诊断：（病名）心悸   （证候）心脾两虚，水饮凌心

西医诊断：1.风湿性心脏病 （瓣膜病变）2、心包积液  3、心功能不全 4、钩虫病

治法：运脾利水、益气养心

方药：六君子汤加减

【辨证要点】：

患儿既往“先心病”、“肾炎”史，禀赋不足，久病失养，导致心、脾、肾、肺气血阴阳不足，心神失养；而新感风寒湿之邪后，脾肾阳虚夹水饮痰湿凌心，共引发心悸之证。脾失制水，肾失温熙，肺失通调，三焦气化不利，导致水湿内停，外犯肌肤，故周身浮肿。风寒湿之邪闭阻经络，气血不通，则全身关节游走性疼痛，口唇青紫。脾虚失健，气血生化无源，故见面色晄白，神软声怯，心慌心悸；痰湿壅肺而致息促、咳嗽、痰多。舌质淡、苔白厚腻、脉细数为脾虚失运、气血不足之象。

【疗效】：心慌缓解，水肿基本消退，显效。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年7月2日