急性出血坏死性肠炎阳明协热下血之肠风下血证，治以解肌清热、凉血解毒。

高某某，男，15岁，1977年5月27日就诊。

脐周阵发性绞痛、脓血便4天

初诊：缘4天前因进食生冷食物后出现脐周阵发性绞痛，显渐进性加重，排水样脓血便，每日6-8次，伴高热、全身乏力、恶心等 ，无里急后重、抽搐、意识障碍、皮肤斑疹等，遂入住我院，西医诊断为“出血性肠炎”，予抗感染治疗，体温稍降。2天前腹痛加重，排少量血块，渐出现腹胀不适，头晕，遂邀中医协诊，诉患病以来，精神疲倦，几无进食，睡眠差，小便量少，舌暗红、苔粗腻厚，脉滑数。查体：T39℃，P110次/分，R24次/分，BP95/50mmHg，腹膨隆，腹部皮肤光亮，局部未见肠型，腹肌紧张，全腹压痛，未扪及肿块，肝脾触诊欠满意，墨菲氏征欠合作，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音0-1次/分。辅助检查：血常规：白细胞19.5×10^9/L 红细胞3.11×10^12/L 血红蛋白85g/L 血小板 57×10^9/L 中性粒细胞比例 92.6% ；大便常规：颜色（黑）  性状（烂） 红细胞（+++）白细胞（+++）细菌（+）潜血（++++）。病机分析：阳明内候胃腑,结热之邪,内结胃肠,故见肠道气机阻滞、传化失常见症腹痛、腹胀、大便恶臭等。阳明外候肌肉,邪热相蒸而见高热.湿热蕴结,肠道脉络受损致便血，便血暗红如酱是为远血之候。而舌质红、苔粗厚腻，脉滑数为湿热蕴蒸之象。中医诊断：肠风下血(阳明协热下血)。治则：解肌清热,凉血解毒。方药：加味葛根芩连汤（葛根15、黄芩12、黄连10、甘草3、银花10、地榆12、茜草10、蚕沙6等）。

二诊（1977年5月31日），服上方四剂，诉便血减少，大便淡红色稀水样，无血块，但仍脘腹胀痛阵作，汗多，无恶心呕吐，思食，大便5次/天，舌淡红、苔白腻，脉缓。大便复查：颜色（淡红）  性状（稀） 红细胞（+） 白细胞（++）细菌（-）潜血（+）。认为腹痛、腹胀剧，大便次数多，系肠道气机阻滞仍甚，故治疗在原方基础上加上木香，以收行气之功，佐以归芍以期增补血和营之力。

三诊（1977年6月4日），患者肉眼便血已消失，无发热，脘腹轻微胀痛，思食，大便通畅，但见面色少华，舌淡、苔薄白，脉濡细。复查血常规：白细胞5.09×10^9/L 红细胞3.48×10^12/L 血红蛋白98g/L 血小板 117×10^9/L 中性粒细胞比例 64.7% ；大便常规：颜色（黄）  性状（烂） 红细胞（-） 白细胞（-）细菌（-）潜血（-）。认为患者发病急骤，便血量大，后期脾气失运、气血两虚，故见面色少华，脉濡细等。治疗以调理脾胃、益气补血为主，用药归芍异功散（当归8、白芍12、党参10、白术10、茯苓12、陈皮5、甘草3等）五剂，痊愈出院后未在复发。

按：急性出血坏死性肠炎目前病因尚未完全阐明，严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。导师根据数十年来经治病例和临床体会，将本病按六经辨证归纳为三个类型来论治，即阳明协热下血型、厥阴风动气滞血下型、太阴脾虚失统便血型，这与现今中医内科学将便血归为血证来辨证论治有不同之处。本案例正属阳明协热下血型，我们认为其辨证准确，用药精炼，疗效显著。

医案信息

【医案标题】：周炳文以六经辨证论治“急性出血坏死性肠炎”

【原始资源】：回顾性医案

【医案编号】：047H008

【医院病历号】：1977052701

【关键词】：

中医诊断：（病名）肠风下血  （证候）阳明协热下血

西医诊断：急性出血坏死性肠炎

治法：解肌清热,凉血解毒。

方药：加味葛根芩连汤

【辨证要点】：

阳明内候胃腑,结热之邪,内结胃肠,故见肠道气机阻滞、传化失常见症腹痛、腹胀、大便恶臭等。阳明外候肌肉,邪热相蒸而见高热.湿热蕴结,肠道脉络受损致便血，便血暗红如酱是为远血之候。而舌质红、苔粗厚腻，脉滑数为湿热蕴蒸之象。

【疗效】：三诊，痊愈。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年3月30日