温补脾胃治疗肾病水肿

肾病综合征脾阳虚衰之水肿证，治以温运脾阳、制水化湿。

王某，女，3岁。医案编号：047H003。

初诊：1979年3月19日。

主诉：全身浮肿3月。

患儿于3月前无诱因逐渐出现浮肿，初为双验及双下肢浮肿，伴尿量减少，偶有午后头痛，无发热，无血尿，无斑疹、关节肿痛，在当地卫生院治疗1周不显效，并出现全身浮肿，遂收住我院儿科，诊断为“肾病综合征”。予利尿、激素治疗。因症状缓解不明显，后邀余会诊。诊见患儿精神疲倦，胃纳差，睡眠不安，大便溏，家长述近期体重明显增加。检体：血压132/95mmHg，贫血貌，全身轻度浮肿，皮肤粗糙，颜面部轻度浮肿。腹稍隆，未见胃肠型，腹软，肝、脾未触及肿大，双肾区轻叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢呈轻度凹陷性浮肿。舌淡，苔白腻，脉沉缓。辅助检查：尿常规：蛋白质（+ +），红细胞（+ + +）。血生化检查：白蛋白20g/L、胆固醇8.8mmol/L。中医辨证分析：患儿脾阳不振，水湿不运，出现身肿，尤以双下肢明显。脾气受损，阳不化气，运化不谷精微失司，症见脘腹胀闷、纳少、便溏、尿少、面色无华、精神疲倦等。而舌淡、苔白腻、脉沉缓则是脾阳虚衰、水湿内了聚之象。中医诊断：水肿，证属脾阳虚衰。治以温运脾阳，制水化湿。方用实脾饮加味。处方：

茯苓12g，白术10g，木瓜8 g，大腹皮8g，草豆蔻3g，附子5g，炮干姜2g，木香3g，大枣1枚，炙甘草3g，茅根20g，益母草30g。4剂，水煎服，日1剂。

二诊（1979年3月21日）：服药数剂，即见周身浮肿减轻、尿量增加等，故治疗不变，守原方再服8剂。

三诊（1979年7月28日），患儿出院后继续守服原方药近3个月。近日受凉后，又出现咳嗽、发热、尿少明显、舌淡红、苔薄白、脉浮数等症。理化检查：血常规：白细胞3.2×109/L，红细胞3.37×1012/L，淋巴细胞10.4%，中性粒细胞85.1%；尿常规：蛋白质（+ + +），红细胞（+ +）。患儿脾阳虚衰水肿，久病劳伤、新感外邪，出现风热外感表证，具“阳水”之候，故治疗当在通阳利水、燥湿运脾的基础上加用宣肺解表、清热化痰之药，主方由实脾饮更改为五皮饮，加柴胡，以增加解表宣肺、行水化湿之功。

随后数次复诊（1979年8月1日、8月12日、8月16日等），患儿水肿逐渐消退，但尿检蛋白、管型持续存在，舌淡红、苔白滑、脉濡细等，此为脾肾亏损、气血未复的证候阶段，属里虚夹有湿热之证。治以益气扶脾，补肾填阴，兼清利湿热。方用加味异功地黄汤，主要药物党参、白术、茯苓、菟丝子、枸杞、巴戟天、陈皮、生地、山茱萸、丹皮、泽泻、山药、杜仲、石斛、车前子、益母草等。后期尿管型消失、血胆固醇正常，唯持续微量蛋白尿存在，结合舌淡、苔薄白、脉细之象，辨证脾肾两虚为关键，故治疗用药上在原方基础减去杜杜仲、石斛、车前等，并坚持服用多剂调理脾肾。

按：水肿之证，周老素按病因、病机、证侯及治法，分为阴水、阳水两大纲，阴水之证偏里、偏寒、偏虚；阳水之证偏表、偏热、偏实。一般演变阴水多从阳水转来，但若遇感染，慢性阴水症又可表现急性阳水症。因而阴阳急慢分型非固定不变，而是随着邪正斗争，阴阳可随机转化，本案三诊时正符合这一观点。患儿水肿基本消除，但尿检蛋白持续存在，周老在针对水肿病水肿消退后，对“蛋白尿、血尿、高血压”三征多归入肾病稳定期来施治，故本病例后期蛋白尿持续存在，辨为脾肾亏损、气血未复里虚之证，治以益气健脾、填阴补肾为长期治疗原则，方选加味异功地黄汤。

（整理者：周洪淋；审阅：安效先）