小儿病毒性肠炎并重度营养不良之脾虚夹积证,治以理脾清肝化积。
杨某,男,年龄8个月,1975年9月9日就诊。
腹泻、发热、消瘦2月余。
初诊：患儿于2个多月前起出现腹泻，每日排白色烂便5-10次，无粘液脓血便，并发热，以低热为主，伴纳差、精神萎靡和逐渐消瘦等，无呕吐、皮肤黄染，因病情严重入住本院，儿科诊断为“1.病毒性肠炎。2.重度营养不良”，治疗半月效果不佳（具体不详），故邀中医会诊。患儿近半月来，神差，形体消瘦，睡眠易惊醒，小便尚正常。刻下症：发热、腹泻，腹膨绷急，消瘦，目陷、面浮晄，舌红苔少，指纹淡滞。辩证分析：患儿脾虚腹泻日久，脾胃不和失于调治，运化功能失常，见纳差、形体消瘦、目陷、面浮晄、神软等；而积滞内停，壅塞气机，阻滞脉络，故见腹膨绷急；积滞久蕴化热，见持续低热；土虚肝木失抑、心失所养，故寐差易惊醒；舌红苔少、指纹淡滞为脾虚积滞之候。中医诊断：疳积。证候：脾虚夹积。治则：理脾消积，清热祛湿。方药：四苓散加味（党参5g，白术5g，茯苓5g，车前仁3g，陈皮3g，薄荷叶2g，黄芩3g，葛根5g，甘草3g等）3剂。
二诊（9月15日），服前方药腹泻次数有减少,夹杂不消化物，但时见大便滑出，热已退清，哭无声，手足清冷。分析：患儿先天不足，后天脾虚失养，病程中出现脾肾阳虚之候。脾肾阳虚，四肢失于温煦，故四肢清冷。清气不升，浊气不降，泌别失度，水湿内停，故仍出现腹泻，夹不消化物。脾气虚弱，中气下陷，见声音低落，大便滑出等。证候：脾肾阳虚，中气下陷。治则：温补脾肾，益气止泻。方药：附子理中汤加味（党参6g 、白术4g 、附片5片、炮干姜1g 、甘草3g 、茯苓6g等）2剂。
三诊（9月17日），患儿腹泻止，精神转好，无发热，但睡眠易惊醒。认为脾虚肝木失抑，故见睡时易惊醒。治疗温补脾肾，佐以止惊；方药：党参6g、 白术4g 、附片5片、炮干姜1g、 甘草3g 、茯苓6g、 熟地黄9g、 朱砂0.5g(另包)等4剂。
四诊（9月22日），食欲增加明显，大便每日3-4次，色黄成形，唯极度消瘦、易惊、舌红少津、苔少为主要证候。认为仍本为脾虚，生化无源，精气血亏虚，肝木失养所致。治疗补气健脾，养血清肝。方药：（家传）鸡肝散（石决明6g, 滑石 5g,郁金3g, 朱砂2g, 炉甘石 3g,赤石脂3g,胡黄连3g,谷精草3g,党参6g, 山药6g, 鸡肝6g.共研末）9剂，日一剂。
随诊，患儿经治疗，热清，大便成形，每日1-2次，面色改善，食欲良好，出院继续间断服用鸡肝散直至痊愈。
按：疳积是小儿要症，泛指脾胃虚损、津液干枯的慢性衰弱症，也是多种疾病变化而成。本案例本为脾疳为主之常证，因病久演变伴随肝疳之变证。故临证辨治先以理脾消积之四苓散、附子理中丸等为主，后以自拟方鸡肝散清肝化积调理，直至痊愈。
医案信息
[医案标题]：周炳文理脾清肝化积治疗小儿疳积
[原始资源]：回顾性医案
[医案编号];047H042
[关键词]：
中医诊断：（病名）疳积 （证候）脾虚夹积
西医诊断：1、病毒性肠炎 2、重度营养不良
治法：理脾清肝消积
方药：1、四苓散、附子理中丸等 2、鸡肝散。
[辨证要点]：
患儿脾虚腹泻日久，脾胃不和失于调治，运化功能失常，见纳差、形体消瘦、目陷、面浮晄、神软等；而积滞内停，壅塞气机，阻滞脉络，故见腹膨绷急；积滞久蕴化热，见持续低热；土虚肝木失抑、心失所养，故寐差易惊醒；舌红苔少、指纹淡滞为脾虚积滞之候。
[疗效]：治疗月余，主症消失，痊愈。
课题负责人签名：古容芳
整理者：周洪彬
2010年10月9日
