慢性肾功能衰竭尿毒症昏迷之水肿变证，治以温运补肾，宁心开窍

肖某，女，38岁，1977年8月2日就诊。

反复水肿3年，加重3月，昏迷1周。

初诊：患者于3年前反复出现全身水肿，在我院诊断为“慢性肾炎”，具体治疗及疗效不详，3个月前病情加重，出现白天尿少，夜尿次数增加，偶神志不清，言语错乱，胃纳差，头晕乏力，无发热、气促、皮肤黄染，西医诊断：“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”。1周前因昏迷入住我院抢救数日，仍神志不清，故邀中医治疗。近3月来，体重增加，精神萎靡，睡眠不佳，大便干燥数日1次。刻下症：全身浮肿，四肢欠温，神识错乱，面晦，纳少，尿量少、夜尿频，便闭，舌淡胖、苔腻，脉弦滑。理化检查：血非蛋白氮“115”；尿常规“蛋白+++”。中医辨证分析：患者“肾炎”水肿病，日久失治出现严重变证。肾阳衰微，致命门火衰、膀胱气化不利，故面晦、四肢不温、尿少、夜尿频、全身凹陷水肿等。水毒内阻，脾阳虚衰，致脾失升清、胃失和降，水湿停聚，闭阻心包而致昏迷、呕恶纳少、便闭等。舌淡胖、苔白腻、脉弦滑为脾阳虚衰之象。诊断：水肿（变证）。证候：肾阳衰微，水毒内阻。治疗：温运补肾，宁心开窍。方药：地黄饮子（生地黄15、巴戟天12、山萸肉12、肉苁蓉12、石斛12、炮附子8、茯苓12、石菖蒲10、远志6、肉桂9、麦门冬12、五味子6、生姜3片、大枣3枚等）8剂。

二诊（1977年8月10日），服上方3剂神识有转好，浮肿减轻；再服用5剂病情好转明显，尿量增加。复查尿常规蛋白质++ 红血球+ 白血球+ ，血非蛋白氮87。但面晦暗、足肿、纳差、神疲乏力、四肢欠温、脉沉细等仍为脾虚肾衰之象。故治疗仍守原方再服6剂。

三诊（1977年8月27日），因神志已清、全身浮肿减轻而停服中药10余天，昨又起呕吐不止，食入即吐，不思饮食，小便短少，舌苔厚腻、脉濡滑。认为“水为至阴，其本在肾”，患者仓促停药，肾气尚未复元，故又现水毒内阻、胃失和降之变证，治疗改用金匮肾气丸加味（熟地黄15、牡丹皮10、泽泻12、山药30 、枣皮12、茯苓12、附片8、肉桂8、代赭石20、半夏8、竹茹10），以期温通肾阳，和胃降逆。

四诊（1977年9月3日），服前方药3剂呕吐全止，神色改善，情志正常，尿量多，浮肿消，食纳增加，睡眠有改善，大便正常，但仍神疲，面色少华，舌淡苔薄白、脉沉细。查尿“蛋白质++ 红血球- 白细胞-”。患者水肿基本消除，蛋白尿持续存在，为肾虚不固所致。神疲，面色少华、尿量多、舌淡苔薄白、脉沉细为脾肾两虚之象。治以金匮肾气丸加味，即熟地黄15、牡丹皮10、泽泻12、山药30 、枣皮12、茯苓12、附片8、肉桂8、加首乌15、党参15、黄芪15g 川厚朴6g 木香5g等20剂维持治疗。

按：水肿诸型，久治不愈，或误治失治，都可发展成脾肾衰败，或湿浊蕴结不泄，气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治，均可危及生命。临证应不失时机，力挽危局。本案例以水肿脾肾阳衰、水毒内阻心窍昏迷之严重变证求治中医，选用地黄饮子治以温运补肾、宁心开窍，3剂后神志即转清醒。后因擅自停药，又出现胃失和降之变证，为肾阳衰微，胃失和降之证，选用金匮肾气丸加味治以温通肾阳、和胃降逆即见呕止。后期复诊，患者水肿基本消退，但蛋白尿持续存在，此为肾虚不固所致。而导师临床贯以阴阳二纲、表里寒热虚实六变来辨治水肿之证，水肿消退后稳定期内常表现持续蛋白尿、血尿、高血压三征。本案患者因肾虚不固持续蛋白尿存在，治以温肾壮水。另脾主升清、统摄，“治脾胃以安五脏”，故佐以益气健脾，这也符合导师“运脾转枢”之观点。

医案信息

【医案标题】：周炳文地黄饮子治疗慢性肾功能衰竭尿毒症昏迷

【原始资料】：回顾性医案

【医案编号】：047H036

【医院病历号】：1977080201

【关键词】：

中医诊断：（病名）水肿（变证）   （证候）肾阳衰微，水毒内阻

西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

治法：温运补肾，宁心开窍。

方药：地黄饮子加减

【辨证要点】：

患者“肾炎”水肿病，日久失治出现严重变证。肾阳衰微，致命门火衰、膀胱气化不利，故面晦、四肢不温、尿少、夜尿频、全身凹陷水肿等。水毒内阻，脾阳虚衰，致脾失升清、胃失和降，水湿停聚，闭阻心包而致昏迷、呕恶纳少、便闭等。舌淡胖、苔白腻、脉弦滑为脾阳虚衰之象。

【疗效】：神志清醒，水肿消退，蛋白尿持续存在，显效。

课题费责任签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年6月20日