胸腔积液内伤发热之邪伏膜原、湿郁发热证，治以开达膜原，清热利湿

夏某，男，9岁，1976年2月9日就诊

发热10天。

初诊：患儿受凉后，10天前出现发热，发热多在午后或夜间加重，最高39.2度，伴胸痛、咳嗽，胸痛呈持续性针刺样，左侧为甚，深吸气时加重，干咳无痰。并伴左上腹隐痛、嗳气、腹胀，无盗汗、咯血心悸、气促，曾在当地卫生站诊治，拟诊“急性上呼吸道感染”，予抗炎等对症治疗，病情无缓解，3天前又出现胸闷气逼，活动后加重，无下肢水肿，遂入我院儿科住院诊治，确诊为“胸膜炎，左侧胸腔积液”，给予抗感染，胸腔穿刺抽液等治疗，胸闷稍有缓解，但发热未有减退，胸穿抽液2天后复查胸片见胸腔积液与前相仿，故邀中医会诊。患病以来，患儿精神差，胃纳减少，睡眠不安，二便尚可。刻下症：发热、午后甚，咳嗽无痰，胸痛、胸闷气逼，腹胀纳少，寐差，舌红苔黄腻，脉弦滑数。理化检查：胸部X光正侧位片“左侧胸腔积液（中等量）”。中医辨证分析：外感风寒失治，日久成饮聚于膜原，郁而发热，水饮犯肺而见咳嗽、胸痛、胸闷气逼。加之患儿素体脾虚，而膜原外通肌腠、内近胃腑，其伏邪易致胃肠积滞，脾胃运化失职，湿邪内生，故发热以午后或夜间为甚，并见腹胀、纳少。舌红苔黄腻、脉弦滑数亦为邪伏膜原、湿郁化热之象。证候：邪伏膜原，湿郁发热。治疗：开达膜原，清热利湿。方药：达原饮加减（黄芩6、知母5、槟榔6、厚朴6、草果仁3、白芍6、甘草3、芥子6、神曲6、枳壳6、杏仁3等）三剂。

二诊（1976年2月12日），服上方一剂后即开始热降，现胸痛、咳嗽明显减轻，已无胸闷、气逼、腹胀等，饮食增加，睡眠改善，二便正常，舌淡红、苔薄黄，脉弦数，测体温37.5℃。患儿邪聚膜原，郁而发热，经开达膜原、清热利湿用药治疗三天热度逐降。而水饮犯肺之咳嗽、胸痛、胸闷诸症均有缓解，但测体温37.5℃，舌淡红、苔薄黄，脉弦数，仍为邪伏膜原，湿郁发热之象。故治疗守原方再服三剂，以期巩固疗效。

按：达原饮，源出《瘟疫论》，由槟榔、厚朴、知母、芍药、黄芩、草果仁、甘草组成，原著主治瘟疫温疟时症，具有开达膜原、辟秽化浊之功，然导师用之临床杂病发热亦每收良效。导师认为，凡邪伏膜原寒热不休，或只热不寒，脉弦滑数者皆适应，用于如胸腔积液、心包积液、气胸之发热，胃肠湿郁积滞、胆肠蛔虫感染发热持续不退等，均有相当效果。本案例即为邪伏膜原，只热不寒，脉弦滑数胸腔积液内伤发热之邪伏膜原、湿郁发热证。并且治疗用药在达原饮基础上加用了温肺祛痰、利气畅膈之白芥子，宣肺化痰之枳壳、杏仁，故复诊时咳嗽、胸痛、胸闷诸症缓解。

医案信息

【医案标题】：周炳文达原饮治疗胸腔积液持续发热症

【原始资料】：回顾性医案

【医案编号】：047H033

【医院病历号】：1976020901

【关键词】：

中医诊断：（病名）内伤发热   （证候）邪伏膜原，湿郁发热

西医诊断：1.急性胸膜炎 2.左侧胸膜积液

治法：开达膜原，清热利湿

方药：达原饮加减

【辨证要点】：

外感风寒失治，日久成饮聚于膜原，郁而发热，水饮犯肺而见咳嗽、胸痛、胸闷气逼。加之患儿素体脾虚，而膜原外通肌腠、内近胃腑，其伏邪易致胃肠积滞，脾胃运化失职，湿邪内生，故发热以午后或夜间为甚，并见腹胀、纳少。舌红苔黄腻、脉弦滑数亦为邪伏膜原、湿郁化热之象。

【疗效】：二诊发热退，咳嗽、胸痛、胸闷气逼消失，痊愈。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年6月20日