急进性肾小球肾炎水肿之表水热化实证，治以清热化湿，行气利水，兼凉血。

    朱××，男，8岁，1980年10月16日就诊。

    全身浮肿、少尿进行性加重10天。

    初诊：患儿于10天前起无明显诱因出现晨起眼睑水肿，渐致全身浮肿，水肿呈进行性加重，伴头痛，尿量明显减少，每天排尿少于100ml，见血尿，时鼻衄，无心悸气促和咳嗽，神志清楚，入我院西医诊治，测血压200/110mmHg，拟诊断为“急进型肾炎”，予以免疫抑制、利尿、降压等治疗，症状缓解不明显，特邀余诊治。患病后精神差，体重增加6公斤，恶心，纳呆，寐少，大便1次/3-4天。刻下症：全身浮肿，头痛，鼻衄，血尿、尿闭，便结，舌红、苔粗，脉弦滑。理化检查：尿常规“蛋白质（++++）  红血球（+++） 脓球（+） 颗粒管型（+）”。中医辨证分析：患儿外感风邪水湿，相搏于表，肺失通调而成“风水”，上先受之，故起病急骤，先眼睑、后四肢全身浮肿。肺失宣降、水气不能下输膀胱，故见呼吸急促、尿少。“风水”热化，湿热下注，下焦热结而致尿血、尿闭、便结；肾水耗竭，水不涵木，肝阳上亢，出现头痛、鼻衄、恶心、血压高等症。舌红、苔粗、脉弦滑为下焦热结、肝阳上亢之象。诊断：水肿（阳水）。证候：表水热化实证。治疗：清热化湿，行气利水，兼凉血。方药：大、小分清饮加减（栀子6g，车前仁6g，泽泻8g，猪苓8g，枳壳6g，木通5g，厚朴6g，苡仁10g，生地10g，丹皮6g，赤芍6g，茅根15g，益母草10g等）5剂。

    二诊(1980年10月21日)，服上方后，尿增多，大便通畅，周身浮肿大消，头痛消失，饮食增加，睡眠改善，大便正常。测BP100/70mmHg，舌淡红、苔粗，脉缓。尿检“蛋白质（+） 红血球（++） 脓球（-） 颗粒管型（+）”。认为初诊疗效显著，但仍存风水热化、湿热下注，故仍见面目浮肿、尿检红血球（++）及舌红苔粗等。因此治疗不变，守服上方5剂。

    三诊（1980年10月28日），昨日因臀部肌注部位“炎症感染”，出现发热、尿短赤。查体见体温40.2℃，颜面浮肿、面红，息促，舌淡红、苔薄黄，脉浮数。尿检“蛋白质（+）红血球（+++）”。分析其臀部肌注部位“炎症感染”诱发风热之邪束表，并下注膀胱焦、灼伤脉络所致，应为风热犯表、湿热下注之证，治以八正散加减（木通6g，车前子6g，萹蓄6g，瞿麦6g，滑石8g,山栀6g，银花6g，连翘8g，柴胡5g，黄芩5g，丹皮6g，小蓟6g，甘草3g等）清热解表，利湿通淋。

    四诊（1980年11月4日），热退清，无咳嗽、头痛、呕吐、鼻衄，食欲旺，睡眠佳，小便量正常，大便通畅，面目、四肢均无浮肿，舌淡、苔薄白，脉弦平。复查尿“蛋白质（士）红血球（0-5个/高倍视野）脓球（-）颗粒管型（-）”。认为已属急进性肾炎水肿恢复期，治疗健脾利气、利水消肿，方药小分清饮合五皮饮，此导师按“运脾转枢”法，以巩固疗效。

    按：按导师“二纲六变辨证论治水肿病”其中观点，本案属阳水表实证从热化者一型；而以“六变三焦辩证论治肾炎水肿”之论，亦可归为上焦肺卫不固表水证从热化并下焦肾虚湿热下注膀胱之证。二者证型虽有不同，然病因、病位、病变机理相似，故临床治疗用药基本相同。周老认为大分清饮即车前仁、泽泻、猪苓、茯苓、枳壳、栀子、木通，主治下焦湿热潴留伤络血尿，小分清饮即茯苓、猪苓、枳壳、厚朴、薏仁、泽泻主治脾湿不运下焦湿热闭阻小便不通，二方均治下焦湿热小便不利证；他每取二方合用，主治急性肾炎水肿之下焦湿热偏重的尿短少、尿闭、血尿者，若兼上焦风伤、中焦湿满，则可加杏、苏类，或合五皮饮。

                          医案信息

[医案标题]：周炳文以“阴阳”二纲、“表里寒热虚实”六变辨治急进性肾小球肾炎

[原始资源]：回顾性医案

[医案编号]：047H024

[医院病历号]：1980101601

[关键词]：

    中医诊断：（病名）水肿   证候（表水热化实证）

    西医诊断：1.急进性肾小球肾炎  2.肾性高血压

    治法：清热化湿，行气利水，兼凉血。

    方药：大、小分清饮加减

[辨证要点]：

    患儿外感风邪水湿，相搏于表，肺失通调而成“风水”，上先受之，故起病急骤，先眼睑、后四肢全身浮肿。肺失宣降、水气不能下输膀胱，故见呼吸急促、尿少。“风水”热化，湿热下注，下焦热结而致尿血、尿闭、便结；肾水耗竭，水不涵木，肝阳上亢，出现头痛、鼻衄、恶心、血压高等症。舌红、苔粗、脉弦滑为下焦热结、肝阳上亢之象。

[疗效]：四诊痊愈。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年7月19日