慢性肾炎肾性高血压肝肾阴虚之证,治以滋肾柔肝。
蒋某，男，39岁，1976年7月16日初诊。
反复浮肿、头晕1年余，加重一个月。
初诊：患者于1年前无明显诱因出现浮肿，始起于双侧眼睑，渐至颜面、下肢，活动后下肢浮肿明显。病初头部昏重感，渐为头晕，伴失眠和夜尿多、腰部不适，无心慌悸和耳鸣，曾在我院住院治疗，诊断为“1 .慢性肾炎2.肾性高血压”，给予利尿，降压，抗炎等对症治疗，浮肿渐消、头晕有所好转。但1个月前无明显透因再次出现颜面及下肢浮肿伴头晕，视物旋转，站立不稳，双眼微闭不能睁开，上肢颤抖，口干，失眠多梦，遂入我院西医治疗，仍予以前方案治疗，病情无缓解，故转中医治疗。患病以来体重减轻，精神疲倦，胃纳差，小便清长，大便干。中医诊察头晕，视物旋转，面肢浮肿，口干失眠，食少纳呆，精神疲倦，舌淡苔少，脉弦滑。否认以往“高血压”病史。体检：BP150/100mmHg，双眼睑及颜面轻度浮肿，双眼球无震颤，双下肢中度凹陷性水肿。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹部无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋缘下未触及，双肾未触及，无压痛，双肾区轻度叩击痛，各输尿管压痛点无压痛，膀胱未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。理化检查：尿常规“蛋白质++ 红血球+”。中医辩证分析：患者内伤脾肾，脾虚不能制水，泛滥肌肤而成水肿；脾虚精微失运化而见体重减轻、精神疲倦、少气赖言、胃纳差、舌淡苔少等。肾阴虚，水不涵木而致肝阴不足，肝阳上亢，虚风上旋而见头晕、视物旋转、脉弦滑；肾阴不足，心肾不交，故口干、失眠、多梦等。诊断：1、水肿，2、眩晕。证候：内伤脾肾，肝肾阴虚。治疗：滋肾柔肝，健脾利湿。用药：首乌延寿丹加减（首乌12、豨薟草12、桑葚12、旱莲草10、女贞子10、金樱子12、菟丝子12、杜仲12、牛膝12、生地12、桑叶10、忍冬藤12等，加党参15g、 薏苡仁12g 、泽泻9g、 茯苓12g 、桑白皮9g、 杏仁9g）八剂。
二诊（1976年7月27日），服上方4剂尿量增加明显，双目浮肿消退，足部浮肿渐消，口干除，头晕明显减轻，无旋转感，无头痛，现仍感疲倦，双手轻度颤抖，失眠多梦，胃纳差，大便通畅，质软，日一次，舌淡、苔白，脉弦,测血压155/100mmHg，复查尿常规“蛋白质+ 红血球+”。导师认为肾性高血压，有虚有实，虚从内伤脾肾，由渐而成，可见于慢性肾炎、肾病缓解期。本例患者除内伤脾肾，又偏肝肾阴虚，故用滋肾柔肝之首乌延寿丹为主方治疗，效果即显，此次复诊守原方加平肝息风之钩藤12g、菊花9g再服三剂。
三诊（1976年8月4日），头晕明显减轻，饮食增加，仍失眠多梦，无手颤抖，夜尿次数减少，大便通畅，日一次，精神较前稍好转，面目双足无肿，口唇淡，舌淡、苔薄白，脉弦，测血压130/85mmHg。治疗在原基础方药上减去杏仁，服七剂。
四诊（1976年8月24日），患者尿量正常，无头晕，夜尿1至2次，神佳，纳旺，寐安，大便通畅，全身无浮肿，舌淡、苔薄白，脉弦，血压110/80mmHg。尿检“蛋白质+ 红血球- ”。患者浮肿、头晕主症消失，血压正常，唯尿检蛋白+，认为效果明显，此次复诊仍用上次方药再服四剂，以期巩固疗效。
按：导师临床辨治肾炎、肾病，常以“阴阳”二纲、“表里寒热虚实”六变按水肿期、稳定期进行分型论治。水肿基本消退后，将持续蛋白尿、血尿、肾性高血压归入稳定期“三征”辨证施治。并认为，肾性高血压是新感湿热炽盛，蕴蒸肝经，引动肝风升扰，或久病内伤脾肾，肝肾阴虚，虚风上旋的表现，乃肾炎、肾病中循环系统重要体征。血压升高与否，体现肝肾相维程度和病情轻重的进退，临床按虚实辨治。本例属虚从内伤脾肾，由渐而成，阳损及阴不敛阳，虚阳上扰所致，有偏肝肾阴虚者，则养阴柔肝常用首乌延寿丹、杞菊地黄汤二方。
医案信息
[医案标题]：周炳文首乌延寿丹加减治疗肾性高血压
[原始资源]：回顾性医案
[医案编号]：047H020
[医院病历号]：1976071601
[关键词]：
中医诊断：（病名）1、水肿，2、眩晕；（证候）内伤脾肾，肝肾阴虚。
西医诊断：1.慢性肾炎 2.肾性高血压 3.慢性肾功能不全。
治法：滋肾柔肝，健脾利湿。
方药：首乌延寿丹加减。
[辨证要点]：
患者内伤脾肾，脾虚不能制水，泛滥肌肤而成水肿；脾虚精微失运化而见体重减轻、精神疲倦、少气赖言、胃纳差、舌淡苔少等。肾阴虚，水不涵木而致肝阴不足，肝阳上亢，虚风上旋而见头晕、视物旋转、脉弦滑；肾阴不足，心肾不交，故口干、失眠、多梦等。
[疗效]：治疗一月余，水肿、眩晕主症基本消失，血压正常，唯少量蛋白尿存在，显效。
课题负责人签名：古容芳
整理者：周洪彬
时间：2010年6月3日
