多次腹腔手术后粘连性肠梗阻腹痛之饮食积滞、肝郁气滞证，治以理气顺肠、疏肝化瘀。

冷××，男，61岁，1978年5月7日就诊。

上腹痛渐进性加剧5天。

初诊：因5天前进餐后突发上腹部疼痛，呈阵发性绞痛性质，渐进加剧，休息无缓解，不放射。并伴呕吐宿食数次，非咖啡样物，及腹胀、大便闭结、肛门停止排气等，无发热、畏寒、神志不清，遂入我院外科诊治，拟诊为“粘连性肠梗阻”，予胃肠减压、抗感染、对症支持等治疗，腹痛稍缓解，排少许粘液便一次。今日腹部阵发性绞痛又加剧，伴喷射样呕吐，无排气，因既往数次腹部手术史，患者拒绝再行外科手术，故邀中医会诊。患病以来，精神疲倦，睡眠差，尿短少。既往史：10年前患胆囊结石，行胆囊切除术，8年前及2年前行胆管取结石，20天前再行胆管切开取石术。刻下症：腹绞痛呕吐，大便闭结，无矢气，手足清冷，舌淡红苔粗，脉弦细。查体：痛苦状，面色苍白，打滚跪伏不能平卧，上腹剧痛拒按，手足清冷等。中医辨证分析：患者年老体弱，又多次腹部手术，脏腑失养推动无力、瘀血内生气机受阻，加之缘于食积所伤、腑气不通，不通则痛，故见起病急，腹痛拒按，伴腹胀、呕吐、便闭，此为正虚标实之证。腹痛呈绞痛性质、手足清冷、尿短少、脉弦细为阳气不通、寒邪内阻之征。舌淡红、苔粗是食积胃热之象。诊断：腹痛。证候：饮食积滞、瘀血内停。治疗：和胃降逆、平调寒热、活血化瘀。方药：黄连汤加减（黄连10g,干姜5g,法半夏8g,桂枝10g,党参10g,甘草3g,玄胡8g,没药6g,五灵脂10g等）四剂。

二诊（1978年5月12日），服前方2剂腹绞痛、呕吐均止，大便亦通，今能进食，但仍腹胀不适、矢气得舒，及恶心反酸，舌红、苔粗黄，脉弦紧。认为患者病起饮食所伤，经初诊平调寒热、和胃降逆治疗，即见腹绞痛、呕吐止，大便亦通。但由于患者反复“胆系”疾病，易致情志失调，肝气郁结，故本次复诊辨为肝郁气滞之证，治疗另选四逆散加味（柴胡9g,白芍10g,枳实10g,甘草3g,川楝子10g,元胡6g,五灵脂6g,半夏8g,川黄连9g,吴茱萸9g代赭石15g.）三剂，治以疏肝理气，和胃化瘀。

三诊（1978年5月17日），诉脘腹无痛、不呕、有矢气，但感右上腹胀闷、头晕肢倦、食欲不振，面色少华，大便结燥，小便通畅，舌红、苔黄，脉弦细。认为病久及肝郁乘土，本次复诊出现脾失健运之证，而大便结燥、舌红苔黄、脉弦细是肝郁胃热之象，故治以疏肝理脾、顺肠解结。方药法半夏8g,枳实9g,延胡索9g,没药6g,五灵脂8g,木香5g,台乌9g,全瓜蒌9g,川厚朴8g,大黄8g,附片5g，其中大黄伍附子，取温通顺肠解结之功，亦是导师在临床上药物寒温并用之常。

四诊（1978年5月20日），脘腹胀闷消失，头晕疲乏明显减轻，食欲旺，睡眠良好，大便每日2次，质软通畅，夹少量粘液。舌淡红、苔薄黄，脉弦平。认为腹痛、呕吐主症消失，大便通、有排气，说明前期各阶段治疗有效，为巩固疗效，故在上方基础上去没药、五灵脂，加白芍，增平肝柔肝之力。

按：导师认为，肠梗阻的发病，有暴发，有渐成。暴发者，以气逆食阻、虫积热闭为多；渐成者，以血瘀寒凝、湿壅、阴虚液凅为常见。但其发病不论渐暴，无不与气机壅滞有关，故《素问》曰：“百病皆生于气也”，张子和也曰：“诸病皆生于气，诸痛皆因于气”。肠梗阻病位主要在胃肠，胃肠属六腑，其性“泻而不满”，以通降为顺、以滞塞上逆为病。因此，周老在临证施治时，能分析肠梗阻病患不同体质和阶段的虚实转变，进行“同病同治”或“同病异治”，常以“理气顺肠”、“攻泻解结”、“润肠通降”、“疏肝理气”等基本治法，及健脾和胃、活血化瘀、补养气阴等辅助疗法，“以法统证”治疗肠梗阻。

医案信息

【医案标题】：周炳文以法统证辨治多次腹腔手术后粘连性肠梗阻

【原始资源】：回顾性医案

【医案编号】：047H018

【医院病历号】：1978050701

【关键词】：

中医诊断：（病名）腹痛   （证候）饮食积滞、肝郁气滞

西医诊断：1.粘连性肠梗阻  2.胆管切开取石术后

治法：理气顺肠、疏肝化瘀

方药：1、黄连汤加减 2、四逆散加味 3、手拈散加减

【辨证要点】：

患者年老体弱，又多次腹部手术，脏腑失养推动无力、瘀血内生气机受阻，加之缘于食积所伤、腑气不通，不通则痛，故见起病急，腹痛拒按，伴腹胀、呕吐、便闭，此为正虚标实之证。腹痛呈绞痛性质、手足清冷、脉弦细为阳气不通、寒邪内阻之征。舌淡红、苔粗是食积胃热之象。初诊时患者病起饮食所伤，经平调寒热、和胃降逆、活血化瘀治疗，即见腹绞痛、呕吐止，大便亦通，但由于患者反复“胆系”疾病10年余，而致情志失调、肝气郁结，故复诊后又见腹胀、恶心反酸，大便结燥、舌红苔黄、脉弦细肝郁胃热之象。

【疗效】：四诊痊愈。

课题负责人签名：古容芳

整理者：周洪彬

时间：2010年7月19日