肾病综合征脾阳虚衰之水肿证，治以温运脾阳，行气利水

王某某，男，36岁，1980年12月30日就诊。

全身渐进性水肿3个月，加重1周。

缘于3个月前无诱因渐出现水肿，初起于双下肢，后渐至全身水肿，活动加重，不能自行缓解，伴尿量减少、身体疲倦、胃纳差，体重增加，睡眠欠佳，大便稀溏常见消化不完全食物、腰部酸痛不适等，无胸闷、气促、发热、咳嗽、血尿、尿频、尿急、尿痛等。病初曾服用中草药治疗，疗效不显，且水肿渐重。一周前入住我院西医治疗，给予利尿、激素等治疗，病情无明显好转故请中医会诊，症见腹高胀满，面大颈粗，下肢肿大沉重，阴囊肿亮，尿少，肠鸣便溏，完谷不化，舌淡白，苔少，脉濡细。体检：T36℃ P127次/分 R24次/分 BP150/90mmHg贫血貌，全身浮肿，皮肤光亮，面部浮肿，颈粗。蛙状腹，脐无突出，腹壁静脉无曲张，腹壁稍紧张，肝、脾触诊欠满意，双肾未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音稍活跃，阴囊水肿皮肤光亮，双下肢中度可凹陷性浮肿。辅助检查：尿常规：蛋白质++++ 红血球—颗粒+脓细胞+  ； 血常规：白细胞3.2×10^9 红细胞3.46×10^12 血红蛋白69g/L淋巴细胞0.4×10^9中性粒细胞5.5×10^9 ； 血生化:k3.59mmol/L Na129mmol/L Co2cp12.61mmol/L  胆固醇：500mg/L 尿素氮13.9 mmol/L 肌酐121umol/L。中医辨证分析：全身渐进性水肿,腰以下为甚(腹部、阴囊、双下肢等),水肿按之凹陷，以及舌淡、苔少、脉濡细等，为脾阳不振，水湿不运聚于皮下肌肤；精神萎靡、面色无华、腹胀纳减、便溏完谷不化、尿少等是为脾阳虚衰，脾气受损不能运化水谷精微所致。诊断：水肿（脾阳虚衰）。治则：温运脾阳，行气利水。方药：实脾饮加味（茯苓12g 白术12g  木瓜8g   大腹皮8g   草豆蔻8g   附子5g   炮干姜3g  厚朴10g 木香5g  大枣3  炙甘草3g  薏苡仁15g 泽泻10g）四剂。

二诊（1981年1月3日），见精神疲倦，面色无华，面部肿消，颈喉肿粗，全身浮肿稍退，但腹部膨隆，足部浮肿，并诉大便稀烂，尿量有增加，舌淡苔少、脉濡细。理化检查：尿常规：蛋白质+++ 红血球+。初诊辨证准确，遣方用药疗效显现，今患者临床表现仍为一派脾阳虚衰之候，故治疗以温运脾阳、行气利水为主，选方上述实脾饮加味。

三诊（1981年1月8日），诉腹胀明显，呼吸逼闷，食入即吐，又出现尿量极少。面大目细，呼吸短促，腹高绷硬，阴囊肿胀明显，双足重度浮肿，舌淡胖、苔白滑，脉沉濡。辅助检查：尿常规：蛋白质+++  红血球— 颗粒+ 脓细胞- ；血脂检查胆固醇：295mg/L。患者本为脾阳虚衰之阴水，但治疗过程中外感水湿之邪，侵袭肺卫，肺失通调而加重水肿，出现表实之证，见息促、呕吐、腹胀甚、尿量更少、舌淡胖、苔白滑、脉沉濡等症，是为脾阳虚衰，肺失宣降，水湿浸渍本虚标实之候。故治疗改用四苓五皮饮合实脾饮加味（茯苓皮12、桑白皮12、陈皮6、大腹皮15、生姜皮6、猪苓12、泽泻12、地肤子12、赤小豆12、茅根15、苏叶10、白术12、木瓜10、豆蔻10、附子6、炮姜6、木香6、熟地12、肉桂10、大枣3、甘草3等）6剂，以温运脾阳，利水渗湿，理气宣肺。

四诊（1981年1月13日），诉头晕，但无站立不稳、恶心呕吐，尿量较多，食欲较前旺。见全身水肿大消，消瘦，面色少华，腹平，阴囊无肿胀，双足微肿，舌淡苔少、脉沉濡。复查尿常规：蛋白质++ 红血球- 颗粒- 脓细胞- ；血脂检查胆固醇：160mg/L。上次复诊，系脾阳虚衰，肺失宣降，水湿浸渍里虚表实之水肿证，经改用四苓五皮饮合实脾饮加味温运脾阳，利水渗湿，理气宣肺治疗后诸症明显缓解，唯头晕、面色烧化、面色少华、双足浮肿、脉沉濡、蛋白尿等，辨证考虑脾肾阳虚之故，故治疗在原基础上即茯苓皮10、桑白皮10、陈皮5、大腹皮12、生姜皮5、猪苓12、泽泻12、地肤子12、赤小豆12、茅根15、苏叶9、白术12等服6剂。之后茯苓12、白术12、木瓜10、大腹皮12、豆蔻10、附子6、炮姜6、木香6、大枣3、甘草3，加用温补肾阳之熟地12、肉桂10等再服6剂。最后主症水肿基本消失、尿量正常，治疗有效而出院。

按：导师临床对肾脏疾病所致水肿是以阴阳为纲，表里、寒热、虚实为六变来进行辨证。该患者初为脾阳虚衰里虚阴水之证，结合“运脾转枢”论点，所以治疗以健脾理气为关键，方选实脾饮。在治疗期间出现外感水湿之邪，侵袭肺卫，肺失通调而加重水肿，又现表实之证，见息促、呕吐、腹胀甚、尿量更少、舌淡胖、苔白滑、脉沉濡等，故选用方药五皮四苓合剂合实脾饮，以温运脾阳，利水渗湿，理气宣肺而取法。本病例辨证准确，思路清晰，故疗效明显。

医案信息

【医案标题】：周炳文以“阴阳”为纲，“表里、寒热、虚实”为六变辨治肾病水肿

【原始资料】：回顾性医案

【医案编号】：047H004

【医院病历号】：1980123001

【关键词】：

中医诊断：（病名）水肿    （证候）脾阳虚衰

西医诊断：肾病综合征

治法：温运脾阳，行气利水

方药：实脾饮加味

【辨证要点】：全身渐进性水肿,腰以下为甚(腹部、阴囊、双下肢等),水肿按之凹陷，以及舌淡、苔少、脉濡细等，为脾阳不振，水湿不运聚于皮下肌肤；精神萎靡、面色无华、腹胀纳减、便溏完谷不化、尿少等是为脾阳虚衰，脾气受损不能运化水谷精微所致。诊断为脾阳虚衰之水肿。

【疗效】：治疗1月余，水肿基本消失，尿蛋白减少，显效。

课题负责人签名：古容芳                

整理者：周洪彬

时间：2010年5月5日