为防范和减少护理不良事件，进一步提高护理人员的安全防范意识，提高护理质量，确保患者安全。护理部于7月14日下午在门诊六楼会议室组织召开2021年上半年护理不良事件总结分析讨论会。会议由护理部副主任陈小英主持，全院各科护士长和护理骨干共20余人参加。

首先，护理部陈小英主任对上半年护理不良事件进行汇报，利用管理工具向大家反馈上半年跌倒/坠床、导管脱落、用错药等护理不良事件发生情况，以及与往年护理不良事件进行对比分析。

接着进入讨论环节，参会人员就汇报情况进行了逐一的讨论分析，提出整改意见，随后针对气管导管脱落、自杀，用错药等不良事件进行了典型案例分析，从多方面认真剖析发生不良事件的原因及潜在的护理安全隐患，按照还原事件经过、原因分析、确定关键因素、提出整改措施等步骤，采用鱼骨图分析数据资料，并制定了切实可行的安全防范措施。

通过对不良事件的分析讨论、查漏补缺，能够有效地促进临床护理行为规范化，从而降低护理风险，为提高护理质量铸造一道重要的防线。（护理部）