五轮全院性督查之后，全院各临床科室在三甲医院评审医疗核心制度的执行上已有明显的改善，表现在规范性的、常识性的问题已迅速下降，医生及护士的依从性也有显著的提高。根据评审内涵要求及全院医疗质量与安全的现实情况，质控科构建了一条旨在规范及提升全院医疗质量与安全的基本路径——“意识树立——依从性提高——内涵构建——持续改进”。随着这些常识性的问题逐步解决，医生及护士的质量意识及集体意识不断提升，但核心制度执行上的质量问题日益暴露，成为当下全院面临的共同难题。为进一步改善全院医疗质量水平，质控科根据2015年的工作计划及2014年五轮全院性督查工作总结，重点推出“核心制度执行及其质量持续改进专项检查项目”，以期逐个、逐步地解决各临床科室在核心制度执行上存在的内涵不足问题。
    2015年4月质控科组织科室成员对全院医生会诊质量情况进行数据收集，设计了专门的查核表1份，持续改进分析表2份，通过近一个月的走访完成了会诊质量的首次摸底调查。在会诊单的选取上，遵循内科优先选取患者病情较重、住院时间较长的病历，外科优先选取手术后、患者病情较重的病历的原则进行调查。共调查了全院72份病历的会诊单，调查结果显示问题主要表现在会诊目的不明确，会诊意见未执行，希望各科室根据质控科所反馈的意见，积极整改。此次为摸底调查，各科室所发现的问题暂不扣分，质控科将于5月初进行第二轮的检查，届时屡犯同样问题的将实行更为严厉的扣分。（质控科 刘路华）