为了确保患者安全,9月5日晚,我院在临床医学院行政楼三楼会议室召开了医疗质量安全委员会会议——不良事件讨论,会议主题为降低患者因跌倒造成伤害的风险。会议由分管院领导谭立宇主持,约50余名医疗质量安全委员会成员参加了会议。
会上,护理部主任肖瑾瑛对不良事件分析方法等相关知识进行了详细讲解,组织委员会成员采取头脑风暴法对导致坠床/跌倒的原因进行了分析,针对2015年上半年发生的坠床/跌倒事件,按照还原事件经过、原因分析、确定关键因素、提出整改措施、事件定性五大步骤,采用鱼骨图、柏拉图等工具分析数据资料,找出了导致患者发生坠床/跌倒的直接原因及根本原因,提出了可行性整改措施。
本次医疗质量安全委员会的召开,使大家对全院性不良事件分析方法认知有进一步的提高,也为多部门合作就医疗不良事件共同预防并分析整改奠定了基石。